镇静与镇痛PPT课件

1、.,1,重症患者的镇静与镇痛,青岛大学医学院附属医院 重症医学科 孙运波,.,2,前言：重症患者处于强烈的应激环境之中 1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦。 2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等)，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。 4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,50病人对在ICU经历 保留痛苦的记忆,70以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑与躁动,.,3,患者在异常应激环境中的伤害,睡眠 障碍

2、,.,4,病历,患者男 45岁，因结石行胆囊切除。 术前：肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压 术后2天T 40 HR163、BP180/110、R23 化验：WBC1.2万，PaO255. APC 125 5天：患者昏迷、心衰、机械通气,泰能,稳可信,力月西 芬太尼,肾上腺皮质功能亢进 疼痛 低氧 、机械通气,转出 ICU,.,5,镇痛与镇静是ICU病人的基本治疗,关注在抢救生命、治疗疾病的过程中，尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知其在危重阶段的多种痛苦,避免加重病情或影响治疗。所以镇痛与镇静是ICU病人应享有的权利。 推荐意见1：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级),.,6

3、,ICU病人镇痛镇静的目的与意义,.,7,一 ICU病人镇痛镇静治疗的指征,.,8,ICU综合症：发病率为30%60% 术后谵妄的发病率高达51% 谵妄发生1年后患者死亡率可达10%。 老年人住院期间的患病率为10%40% 美国精神病协会,.,9,二 常用的镇静评估方法,.,10,.,11,2 镇静躁动评分（SAS评分),分值 状态 临床症状 1 不能唤醒 对伤害性刺激反应无或轻微，无指令应答 2 非常镇静 身体刺激能唤醒，无法指令回答，可自发移动 3 镇 静 语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答 4 安静合作 安静、易醒、能对指令应答 5 激 惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静

4、 6 非常激惹 口头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体 7 危险激惹 试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚,.,12,3 肌肉活动评分（MAAS ）,.,13,4 疼痛评估方法,1.语言评分法（Verbal rating scale,VRS） 2.视觉模拟法（visual analogue scale,VAS） 3.数字评分法（Numeric rating scale,NRS） 4.面部表情评分法（Faces pain scale,FPS） 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 5.术后疼痛评分法（Prince-Henry 评分法）,.,14,5 谵妄与睡眠评估,应常规评估ICU病人是否

5、存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，没有自诉能力，应由护士系统观察病人睡眠时间，也可采用图片示意等方法来评估睡眠质量。,.,15,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),.,16,三 镇静治疗,非药物治疗： 心理治疗 物理治疗 心理护理 关心体贴病人 家属会面,药物治疗 理想镇静药物特点：,起效快，剂量效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉,.,17,理想的镇静药应具备的特点,起效快，剂量效应可预测；

6、半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉,.,18,1 常用镇静药物,咪唑安定(midazolam) 氯羟安定(lorazepam) 安定(diazepam) 咪唑安定：特点：水溶性强、作用强、顺行性遗忘强。起效快，清醒快。用急性躁动。 注意事项：注射过快或剂量过大引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著。长时间用药后会有蓄积，有耐受现象,.,19,2 丙泊酚,起效快，作用时间短，镇静深度容易控制 长期应用可导致高甘油三酯血症 单次注射有呼吸抑制和血压下降、心动过缓 多采用持续缓慢静脉输注方式 老年人丙泊酚用

7、量应减少,.,20,3 常用镇静药物的剂量参考,短期镇静宜首选丙泊酚或咪唑安定,.,21,镇静药比较：咪唑安定和丙泊酚,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,国外医学护理学分册2003年第22卷第11期,.,22,右美托咪定,高选择性的2受体激动剂 可唤醒的镇静（又称：合作的镇静） 强效协同镇痛作用，显著减少阿片类镇痛药用量 呼吸抑制轻微，显著低于同类产品 适用于ICU镇静和围手术期镇静,.,23,4 镇静治疗的每日唤醒,镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。 可减少药量，减少机械通气

8、和ICU停留时间。 病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。,.,24,每日唤醒方案缩短拔管和ICU留治时间,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,.,25,5 镇静治疗的停药,使用镇静药超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫。 为防止戒断停药时先有计划地逐渐减量。,.,26,四 镇痛治疗,非药物治疗： 心理治疗 物理治疗,药物治疗： 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性 镇痛药 非甾体抗炎药 局麻

9、药,.,27,1 推荐意见,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。（C级） 血流动力学稳定病人，选择吗啡； 血流动力学不稳定和肾功不全病人，选择芬太尼或瑞芬太尼。（B级）,.,28,2 推荐意见（C级）,急性疼痛短期镇痛可选用芬太尼 瑞芬太尼用短时间镇痛、肝肾功不全者 持续静脉注射阿片类镇痛药物、需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 局麻药+阿片类经硬膜外镇痛用术后镇痛,.,29,3 几种镇痛药物的药理学,镇痛药选择：吗啡和芬太尼 吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，镇痛持续时间为4-7h， 成人常用量为5-10mg，对低血容量病人则容易发生低血压 芬太尼强吗

10、啡100倍，静注后静立即起效，作用和维持时间短，（30-60min）,可重复使用。对循环的抑制轻 快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬，延长性呼吸抑制,.,30,五 谵妄治疗,谵妄状态必须及时治疗。勿用镇静药物以免加重意识障碍。 对躁动或精神症状的病人必须给药控制，防止意外发生。 镇静镇痛药使用不当可加重谵妄症状。,.,31,谵妄治疗,推荐意见：躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级) 推荐意见： 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）,QT延长，增加室性心律失常的危险,.,32,计划镇静流程（1）确定镇静目标及药物配制,吗啡 30 mg,吗啡 50 mg,.,33,力月西计划镇静流程（2）负荷量和维持量,老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始，一般情况良好患者3-5ml/h,首次量,维持量,.,34,力