阿尔茨海默病

1、.,1,痴呆的康复,2,.,罗纳德.里根在1994年的11月5日宣布他被诊断为阿尔茨海默病：“我最近被告知我是美国将患阿尔茨海默病的人中的一员。目前，我感觉良好。我打算在上帝赐予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我还将和我的爱妻南希和全家一起在生命的旅途上行进。我打算多享受些野外生活的乐趣并与我的朋友和支持者们保持联系！”,AD-扼杀生命乐趣的疾病,3,.,阿尔茨海默病(Alzheimers Disease), 俗称老年性痴呆,是一种原因未明的、慢性进行性神经系统变性疾病 临床上,起病隐袭, 以记忆减退和其他认知功能障碍为特征, 常伴有社会或日常生活能力受损和精神行为改变 病理上, 以神经元

2、减少、神经炎斑、神经原纤维缠结、颗粒空泡变性, 细胞外淀粉样蛋白沉积为特征。 多起病于50-69岁, 病程约10年左右, 终末期出现四肢痉挛性瘫痪, 大小便失禁, 多死于肺炎, 泌尿系感染, 褥疮, 骨折等继发性疾病或衰竭,概述,4,.,病因,神经递质异常 - 脑中乙酰胆碱含量不足: 迄今能够解释认知功能下降的证据确凿的原因 - 其他: 可能有单胺系统,谷氨酸系统, 神经肽类等影响 感染, 炎症 颅脑外伤 遗传: 约10%有家族史 其他:如免疫功能紊乱, 中毒等,5,.,危险因素,年龄: 患病率随年龄增加而几乎成倍增长 遗传: 如ApoE 4等位基因阳性可增加AD发病危险 抑郁 文化程度低 颅

3、脑外伤 女性比男性患病率高 血管性因素: 高血压, 高胆固醇等增加AD风险 职业因素: 长期暴露于铝, 铅等作业或维生素B12缺乏等,但尚无定论,6,.,流行病学,一个为期5年的国家研究课题显示,这个课题包括6个城市，共有 42,890 病人参加(55 岁) . 患病率(65岁):,痴呆 阿尔茨海默病 血管性痴呆,北方 6.9% 4.2% 1.9% 南方 3.9% 2.8% 0.9%,资料来自: 北京协和医院张振馨教授. -这个课题的负责人,发病率(65岁): 1 - 1.5%,7,.,流行病学,Source: Brumback RA, Leech RW.:J Okla State Med A

4、ssoc.; 87, 103-111, 1994,8,.,病理表现,AD病人的脑中有严重的神经元丢失，伴随部分脑皮质的萎缩，这是被大家公认的脑萎缩的过程。这主要是额叶，颞叶和顶叶中神经元和突触数量的减少。,正常大脑 阿尔茨海默病,9,.,病理生理表现,正常 阿尔茨海默病,Adapted from: Terry RD. et al.: Alzheimers Disease, New York, Raven Press Ltd:; 179-196, 1994,脑萎缩,10,.,病理表现,神经炎斑,11,.,病理表现,神经炎斑是一种由沉积在神经细胞外的不同成分组成的复杂结构。这些斑块的主要成分是一种

5、被称做-淀粉样蛋白(AP）,异常磷酸化的tau蛋白,异常的轴突，树 突，细胞碎屑， 1-抗胰蛋白酶,12,.,病理表现,神经纤维缠结,13,.,病理表现,神经纤维缠结（NFTs）是由成对的10nm长的纤维组成，它们卷曲成螺旋型，被称做成对螺旋纤维。每个成对的螺旋纤维聚集成很大一束，被称做神经纤维缠结。,异常tau蛋白,成对螺旋纤维,神经元,神经纤维缠结,微管,14,.,临床表现,10大早期症状: 记忆障碍 不能完成熟悉的任务 语言障碍 对时间, 地点搞不清 判断力下降 抽象思维障碍 常把东西放错地方 行为及情绪改变 性格改变 缺乏主动性,15,.,临床表现,记忆力：学会新知识有障碍、近期记忆损

6、害 视空间技能：图形定向障碍、结构障碍 语言：列述一类名词差、命名不能 精神行为：情感淡漠、偶尔易激惹或悲伤 运动系统：正常 脑电图：正常 头部CT：正常,记忆力：近及远记忆明显损害 视空间技能：构图差、空间定向差 语言：流利型失语 计算力：失算 认识：失认 运用：意向运动性失用 精神行为：漠不关心 运动系统：不安 脑电图：背景脑电图为慢节律 头部CT：正常或脑室扩大、脑沟变宽,第三阶段(发病512年),智能：严重衰退 运动：四肢强直或屈曲瘫痪 括约肌：大、小便失禁 脑电图：弥漫性慢波 头部CT：脑室扩大和脑沟变宽,第二阶段(发病210年),第一阶段(发病13年),16,.,筛查,MMSE (

7、Mini-mental State Examination, 简易智能状态量表) 1.今年的年份?年 2.现在是什么季节? 3.现在是几月? 4.今天是几号 5.今天是星期几? 6.现在我们在哪个省、市? 7.你住在什么区(县)? 8.住在什么街道 9.我们现在是第几层楼? 10.这儿是什么地方? （共10分） 11.现在我要说三样东西的名称, 在我讲完之后, 请你重复说一遍, 请你记住这三样东西, 因为等一下要再问你的：“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。 皮球国旗树木 （共3分） 12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我

8、说“停”为止。（若错了，但下一个答案都是对的，那么只记一次错误） 9386797265 （共5分） 13. 现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球国旗树木 （共3分）14. (访问员拿出手表) 请问这是什么? 手表 (拿出铅笔) 请问这是什么? 笔 （共2分） 15.现在我说一句话, 请清楚地重复一遍,这句话是: “四十四只石狮子” (只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记(1分) 16.(访问员把写有“闭上你的眼睛” 大字的卡片交给受访者）请照着这卡片所写的去做.如果他闭上眼睛，记1分） 17.(访问员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范) 用右手拿这张纸再用

9、双手把纸对折将纸放在大腿上 （共3分） 18请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子(共1分）19请你按样子画图。(1分）,17,.,筛查,MMSE的评估 :该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。该量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。分数越低,损害越严重. 判定痴呆1: - 文盲 17分 -小学 20分 -中学 22分 -大学 23分,REFRENCES: 1. 中国老年期痴呆防治指南, 张明园教授主编; 2. F

10、olstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res. 1975; 12: 189-198.,18,.,临床检查,1病史: AD10大早期症状 2神经心理检查: 画钟试验 该测验操作简便，受文化程度、种族、社会经济状况等干扰因素的影响小，对痴呆患者检测的灵敏度和特异性高达90%, 在临床与科研工作中越来越多被应用。评分标准有多种，但临床常用

11、的为4分法，即总分为4分：完成一个闭合的圆圈1分，时间位置正确1分，12个数字完全正确1分，指针位置正确1分，正常值2分。,19,.,画钟试验：要求画出钟面，将数字放在正确的位置上；然后按要求画出指针的位置 画出闭合的环 1数字在正确位置 1 包含12个数字 1指针位置正确 1,20,.,21,.,22,.,临床检查,3. 辅助检查: 电生理检查 脑电图 - 双侧半球对称的广泛的慢波泛化 脑诱发电位 - 事件相关电位(ERP)的P300潜伏期延长等 CT和MRI - 早期可正常, 随病情发展可示脑萎缩等 SPECT和PET - 脑血流量减少,正常,AD,23,.,临床检查,4. 排除性检查,2

12、4,.,诊断,阿尔茨海默病诊断标准：(DSM-标准) A. 发生多方面认知缺陷，表现为下列2项者 （1）记忆缺损（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前所学到的信息） （2）至少下列认知障碍之一者 失语 失用 失认 执行管理功能的障碍（即计划、组织、安排次序、抽象）。 B. 符合A（1）与A（2）的认知缺陷，导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前 C. 病程的特点是逐渐起病，持续减退 D. 符合A（1）与A（2）的认知缺陷，并非由于下列原因者 （1）其他能导致记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况（例如，脑血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常压力脑积水、脑瘤） （2）已知

13、能导致痴呆的系统性情况（例如，甲状腺功能减退，维生素B1、B12或叶酸缺乏，烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染） E.这些缺陷并非由于谵妄所致 F.此障碍并非由于其他精神障碍所致（例如，重度抑郁、精神分裂症）,25,.,诊断,最重要的是: 首先诊断是否痴呆 - 痴呆症状 - 画钟试验 其次: 诊断痴呆的类型,26,.,鉴别诊断,血管性痴呆(VaD) - 有高血压,动脉粥样硬化及卒中史, 急性起病,病程呈阶梯状发展,有局灶性神经系统体征 - 临床上有10-15%同时有AD Pick病(匹克病): - 早期语言受累,而遗忘,空间定位和认知障碍出现较晚, CT示额颞叶萎缩,与AD弥漫性萎缩不同

14、正常颅压脑积水 - 常有蛛网膜下腔出血的病史, 痴呆发展快,双下肢步态失调, CT示脑室扩大, 皮质萎缩不明显,27,.,鉴别诊断,路易体痴呆: - 主要累及注意,记忆和较高皮质功能的认知损害,波动性意识错乱和谵妄突出,多有视幻觉和反复意外跌倒 亨廷顿舞蹈病 - 常染色体显性遗传, 通常智能衰退发生在舞蹈动作发生后数年 帕金森病痴呆 - 有帕金森病史如肌张力增高, 运动减少,震颤等,约2/3会发展有痴呆,28,.,鉴别诊断,中毒引起的痴呆: - 慢性酒精中毒可致VitB1缺乏,表现为眼球运动障碍, 步态异常及全面精神障碍为特征 - 煤气中毒也可引起痴呆症状 感染引起的痴呆: - 以慢病毒感染引

15、起的痴呆为主, 如CJD表现为进行性痴呆, 锥体系和锥体外系的症状, Kuru病早期有小脑性共济失调, 晚期精神错乱,痴呆, 这些疾病多在1年内死亡.,29,.,4、HIS,Hanchinski缺血指数量表（Hanchinski Inchemic Score）是1975年由Hanchinski指定的血管性痴呆简易检查量表。 在国外常作为对血管性痴呆和老年性痴呆（Alzheimer病）的鉴别工具。,30,.,HIS项目与记分、注意事项,HIS由13个项目组成。 阴性记分均为0分，阳性记分各项不等。 注意事项 HIS仅仅用于血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊断； 评定须在痴呆诊断确认后进行； 主要依据

16、来源于病史收集、体格检查和精神检查。,31,.,Hanchinski缺血指数内容,32,.,HIS结果分析,全部13项的总分，满分为18分。 得分4分：老年性痴呆 得分7分：血管性痴呆,.,33,AD 的治疗问题,34,.,认知功能的衰退,35,.,日常生活能力的衰退,36,.,正确的治疗期望,37,.,国际循证治疗指南推荐,在明确诊断的基础上，应考虑给予所有轻和中度阿尔茨海默病患者胆碱酯酶抑制剂治疗，并在药物治疗的同时，必须持续不断地对患者及其照料者给予适当的指导。,38,.,AD 用药推荐级别,AD治疗药物：推荐级别(美国神经病学会),标准药物,胆碱酯酶抑制剂,推荐药物,维生素 E (10

17、00i.u. b.i.d) 帮助延缓AD进程,自主选择,抗氧化剂，抗炎药，司来吉兰，其他改善疾病的药物,定论,雌激素不应再用于AD治疗,RS Doody, JC Stevens, C Beck, et al. Practice parameter:Management of dementia (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology; Neurology 2001;56:1154-1166,39,.,治疗,饮食治疗：钙可

18、调节神经肌肉的兴奋性，有利于改善老年人的认知能力，如贝壳类、动物骨骼、豆类、乳制品等；镁是各种酶反应的辅助因子，可以增加脑血流量，有利于预防老年性痴呆症的发生，富含镁和钾类的食物有鱼类、瘦肉、豆制品、坚果类及香蕉，西红柿等；此外，维生素A、维生素C，维生素E、及B族维生素，少食或不食含铅、和高胆固醇的食物对防止脑的老化与痴呆有特殊作用。,40,.,治疗,2.日常生活活动训练： （1）个人自理： 为患者安排一个既舒适又安全的生活环境，使其保持基本的日常生活习惯. 应耐心地提醒、督促、协助，鼓励患者自己做，从而避免使其发生退行性遗忘。 对能力较差的患者要简化其衣饰及用具，并帮助其忌酒、忌烟. 避免能引起患者情绪波动的各种不良刺激。 （）家务活动：鼓励患者作些轻微的家务劳动，以减轻早期的焦虑情绪，同时可促进体质健康。,41,.,治疗,（3）生活情趣： 积极参与形式多样的消遣活动. 鼓励其勤用脑，多读书、看报以及练习书法、绘画等. 为患者创造一个温馨、和谐的家庭生活环境。 （）增进认知能力: 尽量帮助患者回忆过去的事情，强化记忆，以保持长期记忆。 可以从日常的沟通开始，重新体验以往所发生的事情，或者重温看过的电视节目。,42,.,治疗,（）感官刺激活动： 给予患者以适量的视觉、听觉、