重症监护病房镇静治疗的应用PPT课件

1、。1，镇静在重症监护室的应用，2，概述，1镇静的定义，方法和目的，2在ICU镇静的必要性，应激性的原因，应激性的后果，3镇静药物的选择，理想镇静剂的特点，临床常用镇静剂的比较。3，概述，策略和镇静治疗策略的评估镇静治疗效果的评估5镇静治疗的副作用副作用依赖性和成瘾性的常见问题，4，1镇静治疗的概述和定义：原则上，通过使用药物给患者镇静，使其身心舒适，有利于诊断和治疗措施的实施。镇静疗法概述方法：使用各种镇静剂，包括：镇定剂-抗过敏，谵妄抗焦虑药-一般焦虑，神经功能性焦虑，情绪过度活跃安眠药-抗失眠镇痛药-包括阿片类和非阿片类镇痛药心理治疗：心理治疗，放松，心理治疗2。保证烦躁患者和医务人员的安

2、全；3.有利于诊疗措施的落实，确保最佳治疗效果；4.通过改善人机协调，严重呼吸功能障碍患者可以尽可能多地受益于机械通气；5.有利于短期诊断和治疗措施，减少医源性危险因素。例如：清醒病人的内窥镜检查；6.减少应急反应。重症监护室镇静治疗的必要性及应激性的原因：应激性是指异常或不合理的过度运动。重症监护室的发病率约为55%，可能由原发性疾病或/和继发性因素引起。易怒的原因：非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、无法沟通等。身体不适：因固定病人进行监护或治疗而引起的不适。周围环境刺激：单调的机械报警声、频繁的睡眠障碍、情绪和社交孤独等。疼痛：恶性刺激、侵入性检查和治疗、换药等。应该强调的是，焦

3、虑-失眠-疼痛-焦虑会形成一个恶性循环，加剧烦躁！易激惹的原因：器质性或病理性因素：原发性疾病：中枢神经系统损害、各种脑病等；代谢紊乱：低氧血症、高碳酸血症、低钠血症和低血糖症；机械因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。过敏性原因：其他因素：戒断症状：镇静剂、阿片类药物等中毒表现：镇静剂、洋地黄等药物(抗生素)；药物过量或副作用：抗胆碱能药物、抗癫痫药物、苯二氮卓类药物等。易怒的后果：焦虑易怒的副作用包括即时和长期的影响。12，易怒的后果：即时(短期)效应：干扰对器质性病因的诊断；引起血液动力学紊乱，如高血压、心动过速和心输出量增加；恶化的气体交换，增加的氧气消耗和二氧化碳产量；(只有靠着呼吸机，

4、身体才能消耗掉25%的氧气输送！)，13，过敏的后果：即时(短期)效应(二):引起横纹肌溶解综合征；增加自残的发生率，例如：意外拔管(气管插管、气割插管、深静脉导管等)。)。14。易怒的后果：长期影响：法国MICU对重症监护室存活患者的问卷调查显示，55%的患者报告在重症监护室期间有明显的焦虑，其中78%的患者表示他们在重症监护室的经历有不同程度的影响(28卷，20期，第3版)。美国的一项研究表明，患有焦虑症的人高于上述比例。(2001年10月重症监护临床；17(4):821-42).长期影响(二):美国许多医院对接受过生命支持的患者进行的问卷调查显示，尽管疾病在治疗后有望好转，但治疗负荷(指

5、有创诊断和治疗措施，如机械通气等)仍然很高。)仍然显著影响患者治疗或不治疗的主观意愿。然而，当预期疾病结果较差或治疗后仍存在功能性残疾时，不愿意接受高负荷治疗的患者比例为88.8%。(英国医学杂志2002；346: 1061)。16，应激性的后果：综上所述，无论患者的短期或长期治疗效果如何，镇静应成为重症监护室患者整体治疗中不可或缺的一部分，尤其是对于接受高负荷治疗的患者。镇静药物的选择、理想镇静药物的特点、临床常用镇静药物的比较、美国急救医学协会ICU对镇静治疗的建议、理想镇静药物的特点、快速作用和可预测的持续时间；具有健忘症、抗焦虑和/或止痛作用；无副作用，特别是对呼吸和循环功能；静脉给药

6、可以控制其药代动力学(吸收、分布、代谢和排泄，ADME)。治疗指数高(ti:致死剂量与有效剂量之比为ld50/ed50)；理想镇静药物的特点是，尽管器官衰竭，仍无蓄积(即无肝代谢和肾排泄)；代谢产物没有药物活性；治疗很简单；药品供应方便，价格低廉；疗效的可逆性或快速消失(半衰期短)；有对手；与其他药物的相互作用很弱。常用镇静药物的比较，常用镇静药物的分类，苯二氮卓类(BD)，非苯二氮卓类，阿片类(镇痛药)，依普黄酮，氯胺酮，常用镇静药物的比较，常用镇静药物的比较，安定(安定)和咪达唑仑(利多卡因)咪达唑仑共同的药学特征：镇静催眠，抗焦虑肌松和惊厥引起的健忘其他：脑保护等。22，安定和咪达唑仑的

7、区别：咪达唑仑的水溶性1.0 1.54分配体积(升/千克)1-2？分布半衰期(H) 0.6 0.3血浆清除半衰期(H) 32-47 2-3(约为前者的1/10)代谢物肝脏代谢：羟甲基是活性的，但自由基仍是活性的：T1/2比原药短。T1/230-150小时剂量根据临床需要推荐给通佐：0.1-0.2毫克/千克，0.15-0.30毫克/千克，作用开始时间1-5分钟，立即产生副作用，刺激静脉，产生更多的低血压代谢物(静脉扩张)，药费(元)，0.56/26.1/个、比较常用的镇静药物吗啡)-芬太尼疼痛是一种与组织损伤、潜在损伤或损伤描述相关的情绪和感觉不适体验。在镇静治疗中，常与镇静催眠药结合使用。如果

8、明显是过敏或/和谵妄引起的疼痛，可以单独使用，如手术后和癌症疼痛。24，吗啡和芬太尼的比较(一)吗啡和芬太尼具有较高的水溶性和较低的血浆清除半衰期(H)2-3 3.7肝代谢产物：葡甘聚糖肝：氧化(活性比原药高50倍)，脱碱，根据临床需要推荐去甲吗啡的非活性剂量：2-10毫克/2-4H 0.05-0.1毫克/0.5-2H麻醉效果1 80-100药费(人民币)2.83/4.11/人，25，吗啡和芬太尼的比较(二)吗啡抑制咳嗽反射和呼吸中枢的副作用；-心率、血压、颅内血管扩张、颅内压；-收缩伸肌，同时促进蠕动-平滑肌抑制芬太尼在便秘中的副作用-基本上与吗啡相同，但低血压反应较弱。-特别之处：肌肉僵硬

9、，尤其是胸部。(发生率2%)。26，32临床常用镇静药物的比较，联合用药增强镇静效果的机制(一)阿片激动剂与中枢神经系统的阿片受体结合，受体通过G蛋白介导抑制腺苷酸环化酶，从而降低细胞内cAMP含量；受体也可以直接与离子通道偶联，激活钾离子通道，抑制钙离子通道。总的结果是抑制神经元放电。这类似于由-氨基丁酸受体激活引起的神经元超极化的电生理效应。临床常用镇静药物的比较，药物组合增强镇静效果的机制(二)内源性阿片肽或外源性阿片激动剂可通过相应的特异性受体，以高选择性改变人和动物对有害化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现，阿片激动剂不仅能抵抗身体的伤害性刺激感，还能包括其情绪、动机和厌恶感

10、，这也是临床镇静治疗的目的之一。临床常用镇静药物的比较及联合用药增强镇静效果的机制(三)中枢阿片肽与-氨基丁酸神经元系统之间存在相互作用和调节，例如，几乎所有具有-氨基丁酸能力的中间神经元都含有内啡肽；-氨基丁酸调节新纹状体中前吗啡肽的基因。然而，中枢镇静的协同机制需要进一步阐明。临床常用镇静药物的比较，联合用药增强镇静效果的机制简而言之，苯二氮卓类和阿片类药物通过不同的环节在抑制中枢神经系统对伤害性刺激的整体反应中起着相加的作用，即使没有相互协同作用的机制。因此，这两种药物通常被用作一线联合镇静药物。临床常用镇静药物与其他药物的比较：依普黄酮药代动力学特征：起效快、持续时间短(小于1分钟)；

11、迅速停止对苏醒的管理；半衰期(h)为1-7(药物分布为三室模型)；对肝肾功能无损害。临床常用镇静药物的比较，依普黄酮的适应症：苯二氮卓类镇静效果差的药物；那些需要经常检查神经系统功能的人；颅内高压患者；它可以脱机使用；短期镇静，如创伤性手术和运输。临床常用镇静药物比较，依普黄酮的临床应用：初始剂量：13毫克/千克(2毫克/千克)静脉注射30秒；维持剂量：14毫克/千克/小时(一般为2毫克/千克/小时，会导致健忘)。33，32临床常用镇静药物的比较，依普黄酮的不良反应：明显的低血压、气管痉挛、高血脂、偶发性癫痫性惊厥和注射局部疼痛可诱发感染，其价格昂贵(200 mg/20 ml， 86元/支)(

12、哪一种最适合重症监护病房所有冒险患者的性别？系统综述。aust Crit Care 2001 11月；14(4):147-54)。34，32临床常用镇静药物的比较。其他药物：氟哌啶醇是一种丁二酮抗精神病药物，其作用与氯丙嗪相同，后者通过阻断中枢神经系统中的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。临床常用镇静药物的比较，其他药物的药代动力学特征：氟哌啶醇：起效快，持续时间相对较长；半衰期(h21)(药物分布的三室模型)；肝脏代谢成不活跃的产物，通过尿液排出体外。临床常用镇静药物与其他药物的比较：氟哌啶醇的药物治疗优势：对呼吸和循环影响小；对肾功能无影响；弱抗胆碱能作用(锥体外系副作用)；它没有诱发癫痫

13、的作用。临床常用镇静药物与其他药物的比较：氟哌啶醇临床应用：初始剂量：2-5毫克(最大单次剂量应为40毫克)，每20分钟加入5毫克，直至刺激性消失。维持剂量：5毫克/4-6小时。38，33美国急救医学协会关于重症监护室镇静的建议(导言)，(国外医学创伤和外科基础问题卷1996；17 (2): 65)。39，33美国急诊医学协会关于重症监护室镇静治疗的建议(简介)，建议1:(二级文献)吗啡仍然是重症监护室首选和常用的镇痛药。第一剂：0.05毫克/千克，515分钟，静脉注射维持：46毫克/小时。40，33美国急诊医学协会重症监护室镇静治疗建议(简介)，建议2:(二级文献)芬太尼常用于血流动力学不稳

14、定的患者，需要静脉滴注。用量：12g/kg/h。41，33美国急诊医学协会关于重症监护室镇静的建议(简介)，建议3:(三级文献)氢吗啡酮可用作吗啡替代物。不建议在急诊患者中使用杜冷丁和非甾体抗炎药进行镇痛。美国急诊医学协会关于重症监护室镇静的建议(导言)，建议4:(二级文献)咪达唑仑和依普黄酮是急诊患者(24小时内)短期镇静的首选。美国急诊医学协会关于重症监护室镇静的建议(导言)，建议5:(二级文献)氯己定是长期镇静的首选。第一剂：0.044毫克/千克；维护：0.044毫克/千克/24小时；最初的治疗通常需要咪达唑仑。美国急诊医学协会关于重症监护室镇静的建议(导言)，建议6:(一级文献)氟哌啶

15、醇是谵妄患者的首选。尽管静脉给药是安全有效的，但它还没有被批准在美国使用。此外，安定、氯胺酮、苯巴比妥钠、氯丙嗪和硫喷妥钠不推荐作为镇静药物。镇静策略与评估，41个镇静策略，42个镇静效果评估，46，41个镇静策略，在实施或加强镇静之前，首先要正确评估患者的焦虑状态和镇静效果；引起焦虑的器质性或病理性因素的诊断和治疗；如有必要，通过监测血药浓度来调整剂量；用个体化认知评价方法代替药理学方法；(见下文：拉姆齐麻醉深度评估)。47，41镇静疗法的使用策略应在实施或加强镇静疗法前注意镇静疗法的基础治疗，即改善患者的诊疗环境，减少不必要的不良刺激。包括：病人的体位、姿势的改变和防止耳朵压迫；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理放置(防止因拉动等