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1、气 管 内 插 管 术,枣阳市第一人民医院ICU科,气管内插管术目的 气管内插管术适应证、相对禁忌证 插管的方法、操作步骤 拔管指征 意外脱管应急预案,气管内插管术Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术（目的）Trachea encheiresis,（保护气道）是建立人工气道、进行人 工通气的最常用方法。 （防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。 （正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。 面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管术适应证,1心脏停搏。 2各种原因引起的呼吸困难综合征

2、或呼吸衰竭经药物治疗无效，需行人工机械通气治疗者。 3 病人的气道保护机能丧失（如昏迷、咳痰无力） 4. 上呼吸道梗阻、颌面部、颈部等大手术，难以保持呼吸道通畅者 5. 全身麻醉或使用肌松剂。,喉水肿 急性（喉）咽峡炎 气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者 出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症）,禁忌证（相对）,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管 三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。 快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。,气管内插管术物品准备,喉镜 气管导管 其它：管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、

3、胶布、无菌石蜡油等。,喉镜1套,气管导管,简易呼吸囊,气管导管 ：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（ 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm）,无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口； 根据导管的口径选出合适的衔接管； 准备好口塞及固定胶布。,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处

4、分泌物的凝结。 插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。 适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位： 病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,2、面罩加压给氧： 使用简易呼吸器面罩加压给氧2

5、3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,3、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。 缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,注意： 1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤； 2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,勿以牙为支点,4、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右

6、侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。 请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。 插管后注意气道清理，吸痰。,气管插管困难时，可采取以下方法:,( 1) 引导管芯鱼钩状， 当遇到阻力时左右边转 动导。 ( 2)可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、 或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部， 以取得最佳视野。 ( 3) 改变头部位置， 三轴一线。 ( 4) 长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方 进管，感觉气流。,注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到

7、极致,5、确认导管位置：,1、直视下导管进入声门，出现呛咳。 2、给导管气囊充气后压胸部时，导管口有气流 3、给导管气囊充气后人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,气管插管： X 线确认,正 确,不 正 确,6、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和 气管导管固定于面颊。,6、固定导管：,放置牙垫后将喉镜

8、取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,注意事项,1、气管插管不要影响胸外心脏按压，循环比呼吸更重要。 2、不要慌张，也不要盲目试插，及时呼叫支援。 3、插入后检查两肺呼吸音是否对称。 4、插管时间不宜过长，超过72小时病情无改善应气管 切开。,气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,气管内插管即时并发症,1.牙齿及口腔软组织损伤, 喉镜置入过猛过深, 喉镜置入不当, 上提喉镜不当,常见以下几种情况：,原因：喉镜使用不当 窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病,2.高血压

9、和心律失常(hypertension and arrhythmia),气管内插管即时并发症,应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高 预防 维持适当的麻醉深度 置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡因、硝酸甘油或艾司洛尔 充分表面麻醉 充分供氧和避免CO2蓄积,气管内插管即时并发症,3.导管误入食管,常见以下几种情况： 1.操作不当 2.操作不熟练,诊断 压迫胸壁导管口无气体喷出 或呼气时呼吸囊不膨胀 通气时胸廓听诊无呼吸音而 胃内有“咕噜”声 呼气末CO2监测,气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气

10、管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,1.导管梗阻,留置气管内导管期间并发症,2.导管脱出,原因 导管固定不牢或插入过浅 呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气 俯卧位时呼吸管的重力作用,3.导管误入单侧主支气管,4.呛咳(bucking),原因 气管导管置入太深,原因 麻醉过浅,5.支气管痉挛(bronchospasm),原因 浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激 误吸胃酸,预防 导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,预防 导管插入气管内不要太浅 妥善固定导管 抑制呛咳,处理 原因治疗 适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗 对症治疗

11、静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因 2-受体激动剂雾化吸入,预防 适当加深麻醉 给予足量的肌松药,拔管指征,1.血流动力学稳定、血压平稳； 2.呼吸平稳，呼吸频率在20次/min以内； 3.自主咳嗽反射,吞咽反射恢复； 4.自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg），脱氧5min，氧饱 和度维持95%以上；,拔管方法：,1.先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过10 20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边 辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2。 2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后 的急诊患者

12、，均需要患者清醒后始考虑拔管。 3.麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防 止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。 4.拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测,气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,气管拔管时的并发症,1.喉痉挛（laryngospasm） 浅麻醉下拔管偶可发生 亦可发生在拔管后,2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗阻病人 口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条

13、等 拔管后舌后坠,气管拔管时的并发症,3.拔管后气管萎陷(Tracheal Collapse) 原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久 注意：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床 旁，拔管时预置引导管,气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,拔管后并发症,拔管后并发症,1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因：插管时咽喉部粘膜受损 琥珀胆碱的肌震颤 套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高 症

14、状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。,拔管后并发症,2.喉水肿或声门下水肿(laryngeal edema, subglottic edema) ：多发生于婴幼儿 发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松 导管过粗、插管动作粗暴 导管不洁或感染 消毒液的化学刺激 处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等， 严重时可行气管切开。 预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯 或硅胶导管。,拔管后并发症,3.声带麻痹(vocal cord paralysis)：偶见单侧声带麻痹 发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫 喉返神经分支于甲状软骨上 症状：声音嘶哑及说话困难,4.杓状软骨脱位(ary

15、tenoid cartilage dislocation) 原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后 上提喉镜所致。 症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。 治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行 环杓关节成形术。,经鼻插管法,1.经鼻插管适应证 口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人,2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者,3.经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,四、插管困难的插管方法,1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法,3.顺行引导管引导插管法,五、更换气管导管,喉罩的应用(Application of Laryngeal Mask Airway),概述: 喉罩（ Laryngeal Mask Airway ，LMA ）是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。,3.优点和适应证Advantages and indications,作为传统面罩的替代品，以消