医学教学课件：麻醉与复苏

1、温州医学院第二临床医学院 外科学教研室,麻醉与复苏,临床麻醉工作的内容：消除疼痛、保障病人安全、为手术创造良好的工作条件。除外有重危病人的监测、急救与复苏、疼痛治疗。,第一节 麻醉前准备与麻醉前用药,一、麻醉前准备,(一)目的,保障病人在麻醉中的安全，减少麻醉后的并发症，必须认真做好麻醉前的准备工作。,首要任务就是要掌握病情，判断病情，并根据病人的具体情况以及所拟行手术的性质、范围和种类，决定麻醉的方式和术中治疗措施，事先估计闰内对麻醉的耐受力和可能发生的变化，尽可能地减少其不良后果。,一、麻醉前准备,(二)任务,(三)准备事项 1掌握病情 2体格、胃肠道和精神方面的准备 1)体格方面的准备

2、为增强病人对麻醉和手术的耐受力，麻醉前应尽力改善病人的营养状况，纠正其紊乱的生理功能并治疗其潜在的内科疾病，使病人各重要器官的功能处于最佳状态。 2)胃肠道的准备 为防止麻醉及术中发生呕吐和误吸的危险，麻醉前应常规排空胃肠道。一般择期手术，成人麻醉前12h内禁食，4h内禁饮。 3)精神方面的准备 着重消除病人对麻醉和手术的顾虑，取得病人的信任，使能更密切配合。 3麻醉用具和药品的准备,一、麻醉前准备,(1)使病人情绪安定而合作，缓合忧虑和恐惧，加强麻醉效果； (2)减少一些麻醉药的副作用，如恶心呕吐、分泌物增加等； (3)消除某些不利的反射，特别是迷走神经引起的反射。 (4)解除或缓和术前的疼

3、痛，从而使麻醉过程平稳。,二、麻醉前用药,1目的,二、麻醉前用药,2常用药物 (1)安定镇静药 安定510mg(成人)，小儿0.10.2mg/kg im (2)催眠药 苯巴比妥钠0.10.2g(成人)，小儿23mg/kg im (3)镇痛药 成人吗啡510mg，呱替啶50 100mg (4)抗胆碱类药 成人阿托品 0.5 im或东莨菪碱0.3mg im 3麻醉前用药的选择 4注意事项,第二节 麻醉方法及分类,根据麻醉作用的产生，我们将麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。在这两大类麻醉方法中，根据麻醉技术操作的特点，我们又可以分类出更具体的麻醉方法,1全身麻醉 2局部麻醉 3其他麻醉方法,第三

4、节 全身麻醉,一、定义 麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注射产生中枢神经抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现，这种麻醉方法称全身麻醉。,二、全麻的特点 三、氯胺酮分离麻醉 氯胺酮是一种非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药。它诱导迅速、无兴奋期，注射后几乎立即产生深度镇痛，但病人表情淡漠，甚至仍保持“清醒”状态，也即“睁眼”状态。病人这种对周围环境改变不再敏感，意识和感觉分离的现象，称为分离麻醉。 适应症：主要用于烧伤、换药和各种浅表手术，特别适合小儿复合麻醉。,四、肌松药在麻醉中的应用 应用肌松药的呼吸管理：麻醉中由于麻醉药和肌松药的作用，病人的自主呼吸可以受到抑制，甚至

5、消失。因此，在应用肌松药之后扶助呼吸或控制呼吸已成为必不可少的基本措施。为管理好呼吸，在麻醉中应用肌松药之后应先施行气管插管，以保持一通畅的呼吸道。而扶助呼吸或控制呼吸应一直维持到病人的自主呼吸恢复到满意程度为止。所谓满意就是指病人的呼吸频率、呼吸幅度(潮气量)已达到或接近麻醉前或正常水平。,第五节 全身麻醉的并发症和意外,全身麻醉的并发症主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统。对于并发症的发生应以预防为主，一旦发生应立即处理，否则会造成严重的后果。,第六节 常用的局麻药,一、化学结构和分类 二、麻醉性能与分类 根据局麻药的麻醉性能，我们可将常用 局麻药归纳为以下三类： 1麻醉效能弱和作用

6、时间短的普鲁卡因 2麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因 3麻醉效能和作用时间长的布比卡因和丁卡因,1药物剂量 2作用部位 3与血管收缩药有关,三、局麻药的吸收：受到以下因素的影响,局麻药吸收入血液后，其程度和血药深度有直接关系，当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性作用，严重者可致死。 1常见原因 (1)一次用量超过病人的耐量； (2)局麻药误注入血管内； (3)作用部位血供丰富，未酌情减量或局麻 药内未加肾上腺素。,四、局麻药的毒性反应,四、局麻药的毒性反应,轻者可有嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安和定向障碍等。重者可神志丧失，并出现面部和四肢肢端肌震颤(它常是惊厥的先驱症状)，有的甚至发生抽

7、搐或惊厥，同时可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而死亡。,2症状,四、局麻药的毒性反应,(1)轻者停用局麻药、输氧，并给安定0.1mg/kg im或iv (2)血压下降，低于90/60mmmmHg者，给予麻黄碱1020mg iv 或用升压药。心率60次/分、给阿托品0.30.5mg im (3)抽搐或惊厥者，可静注硫贲妥钠12mg/kg，必要时静注琥珀胆碱1mg/kg，并行气管内插管行人工呼吸 (4)呼吸心跳停止者立即行气管内插管，进行心肺复苏。,3处理,四、局麻药的毒性反应,(1) 一次用量不超过限量，麻醉前肌注安定或巴比妥类药 (2) 每次注药前要回抽，防止局麻药注入血管内 (3) 在血管

8、丰富的区域要酌情减量或加用肾上腺素于局麻药内,4预防,第七节 椎管内麻醉,1穿刺针经过的层次 作椎管内麻醉时，从外到里穿刺针所经过的层次是：皮肤、皮下组织、棘上韧带和黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如穿刺针再刺过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。 2蛛网膜下腔穿刺成功的标志 有脑脊液从穿刺针内滴出。,一、解剖特点,一、解剖特点,4成人脊髓下端一般终止于C1椎体下缘或L2上缘，儿童终止位置较低，新生儿在L3下缘，故成人作腰椎穿刺应在L2以下椎间隙，儿童应在L3以下间隙。(成人一般在L3-4椎间隙，也可在其上或下一个椎间隙)。,3硬膜外穿刺成功的依据：有落空感、有负压、无脑脊液滴出。,1常用局麻药

9、的配制 (1)5%普鲁卡因 普鲁卡因粉150mg+5%GS3ml+1%肾上腺素0.3mg (2)0.33%丁卡因重比重液 1%丁卡因1ml+10%GS1ml+3%麻黄素1ml (3)0.5%布比卡因 0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml 2适应症与禁忌症 3穿刺操作,二、椎管内麻醉方法,(一)蛛网膜下腔阻滞：又称腰麻或脊椎麻醉,1常用药 1%2%利多卡因、0.5%布比卡因 2穿刺术,二、椎管内麻醉方法,(二)硬膜外阻滞,三、椎管内麻醉的并发症及处理(自学),第八章 心肺脑复苏,心肺复苏就是针对呼吸、心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时的人工循环并诱发心

10、脏的自主搏动。,一、概述,初期复苏主要是指呼吸、心跳停止时的现场应急措施。 初期复苏的操作步骤可归纳为A、B、C： A (air way) 保持呼吸道通畅 B (breathing) 进行人工呼吸 C (circulating) 建立人工循环,二、初期复苏(心肺复苏),二、初期复苏(心肺复苏),1证实 迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳呼吸是否停止。主要措施是“一看二摸三听”。 呼吸、心跳停止的诊断依据： (1)神志消失； (2)大动脉搏动消失； (3)心音消失，呼吸停止。 2体位,现场心肺复苏的具体操作步骤如下：,二、初期复苏(心肺复苏),现场心肺复苏的具体操作步骤如下：,3具体

11、操作方法 A 保持呼吸道通畅 B 进行人工呼吸 C 建立人工循环：应在进行人工呼吸的同时进行胸外心脏按压 (1)按压部位成人胸骨中、下1/3交界处的正中线上，即剑突上2.55cm处，婴儿为两乳头连线与胸骨正中线交点一横指，儿童为胸骨中部。 (2)按压方法,二、初期复苏(心肺复苏),现场心肺复苏的具体操作步骤如下：,3具体操作方法,(3)按压频率 成人6070次/分，儿童80100次/分，婴幼儿100次/分 (4)按压有效的指标 按压时能触及大动脉搏动，收缩压8.0Kpa； 面色、口唇、指甲及皮肤再度转红； 扩大的瞳孔再度缩小(说明脑血流灌注已重建)； 出现自主呼吸，神志逐渐恢复； 可有眼球活动

12、、睫毛反射、对光反射出现，甚至抽 动。,4心肺复苏是一个连贯的系统的急救技术，各个环节要紧密结合，不间断地进行。胸外按压与人工呼吸要同时进行，互相配合。 5胸外按压的并发症。,二、初期复苏(心肺复苏),(一)呼吸道的管理 若病人仍无自主呼吸，应立即施行内插管，对不适宜气管插管者，必要进可行气管切开以保持呼吸道通畅。若病人已恢复自主呼吸，但呼吸微弱，通气量不足，可用口咽通气管或用面罩加压给氧扶助呼吸。,三、后期复苏,三、后期复苏,(二)呼吸器的应用 1简易呼吸器 2多功能呼吸器 (三)监测 在后期复苏期间，尤其应重视呼吸、循环和肾功能的监测。无论彩何种呼吸管理，都应保持病人的PaO2在正常范围，

13、即不低于8Kpa，PaCO2不高于4.85.3Kpa。,三、后期复苏,(四)胸内心脏挤压 挤压频率以60次/分为宜，心搏后不应急于关闭胸腔，而应认真止血，待循环功能稳定后分层缝合切口，安置胸腔闭式引流。 (五)药物治疗 1目的 激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整酸碱失衡，补充体液和电解质。 2给药途径 心内注射、静脉和气管内给药,3常用药物 (1)肾上腺素 (2)阿托品 (3)氯化钙 (4)利多卡因 (5)溴苄胺 (6)碳酸氢钠 (7)其他血管活性药物 (8)肾上腺皮质激素,(五)药物治疗,三、后期复苏,(六)输液治疗 其目的在于保持静脉开放，做利药物治疗，还可补充病人体液的丧失

14、。,三、后期复苏,(七)心室纤颤和电除颤 电除颤是治疗心室纤颤的有效方法。 1电除颤的条件 于信仍以直流电除颤使用最谅，效果更佳。除颤前必须使心肌氧合尽量良好，无显著的酸中毒，心电图显示应为粗颤，否则效果不佳。 2电除颤的办法 胸外除颤所用电能 成人200J 小儿2J/kg 胸内除颤所用电能 成人2080J 小儿550J 3操作方法,(一)维持良好的呼吸功能 (二)确保循环功能的稳定 循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件，复苏后期必须严密监测循环功能。循环功能不稳定可表现为低血压和组织器官灌流不足等(如尿少、神经功能障碍)。维持血压正常水平有利于脑内微循环血流的重建。有的病人可能

15、还需要使用某些药物支持循环功能，但这种支持只是为其他治疗创造条件，其结果应是使病人能及早脱离这些支持。只有在不需要任何药物支持的情况下仍能保持正常的循环功能，才能认为循环功能稳定。,四、复苏后治疗,四、复苏后治疗,(三)防止肾功能衰竭 (四)脑复苏 防止心跳停止后缺氧性脑损伤的工作称为脑复苏。 脑复苏的原则就在于防止和缓解脑组织的肿胀和水肿，其目的在于避免或减轻脑组织的继发性操作，从而保护脑组织的成活。 防治急性脑水肿的措施,1脱水疗法 一般以渗透性利尿为主，快速利尿(如速尿)为辅助措施。20%甘露醇0.51.0g/kg，每日 4-6次，ivgtt ,必要时速尿20 40mg，iv. 血浆白蛋白的利尿作用缓和且持续，又能提高血浆胶体压，适当用更好。脑水肿的发展一般都在第3-4日达高峰，故脱 水治疗应持续5-7日。