循环系统课件：心脏瓣膜病

1、心脏瓣膜病Valvular Heart Disease，炎症(最常见的风湿热)、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣结构异常(瓣叶、瓣环、乳头肌或腱索二尖瓣最疲劳，其次是主动脉瓣。 风湿性心脏病(rheumatic heart disease )简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要40岁以下人群瓣膜黏液样变性和老年人瓣膜钙化在我国日益增多的2/3患者为女性。 约半数患者无急性风湿病史，但反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎的单纯二尖瓣狭窄占心脏病的25，二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全占40，能动脉瓣常同时疲劳，【病因和病理】，风湿热引起二尖瓣装置不同部位的黏附

2、融合。 二尖瓣狭窄：瓣边界粘连30%、瓣游离缘粘连约15%、腱索粘连融合占10%以上部位的复合病变会引起二尖瓣开放限制，“病因与病理”、“二狭窄的病理解剖”、“二尖瓣狭窄漏斗型狭窄瓣口鱼口状、二尖瓣狭窄从左前下方观察该图可发现漏斗型狭窄的不同隔膜型狭窄、Rheumatic MS， 二尖瓣狭窄漏斗型狭窄瓣口鱼口状，【病理生理】，正常人的二尖瓣口面积为46cm2，定义为瓣口面积减少一半会影响瓣间血流的狭窄。 瓣口面积1.5cm2以上为轻度，11.5cm2为中度，不足1cm2为重度狭窄。在重度二尖瓣狭窄时，瓣间差压显着增加，达到20mmHg (左室扩张压正常，平均左房25mmHg )，通过测量瓣间差

3、压可以判断二尖瓣狭窄的程度，【病理生理】、二尖瓣狭窄左房压增加(维持心排出量) 被动后肺静脉压升高肺水肿(呼吸困难左心房和肺静脉高压可诱发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压)的长期严重二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终肺血管床器质性闭塞重度肺动脉高压为右室肥厚，三尖瓣和肺动脉闭锁不全和右心力衰竭，“病理生理”、 【二尖瓣狭窄合并左房扩大】，(1)症状1 .呼吸困难(dyspnoea):运动、压力、感染、妊娠、心房颤动、劳力性呼吸困难、安静症状状2 .咯血(hemoptysis):4种形式的大量咯血：支气管静脉破裂痰带血急性肺水肿：大量粉红色泡沫状痰液肺梗死亡伴咯血，【临床表现】，(1)症状状3

4、.咳嗽：支气管炎，(2)体征(signs ) 视心尖搏动正常或不明显的右心扩大时心前区心尖搏动分散二尖瓣面容双颧绀红，【临床表现】、(二)体征(signs )、(二)体征、触、扩张期颤动心尖区低调扩张中晚期轰鸣样、局限、左侧卧位不传导明显伴有扩张期震颤Diastolic thrill 心尖区S1亢进和二尖瓣OS瓣弹性和活动性好，二是体征Signs心尖区听诊，肺动脉高压时肺动脉瓣区S2亢进，分裂肺动脉重度扩张导致肺动脉瓣相对闭锁不全扩张早期Graham-Steell噪声，二是体征Signs (续)、特征，肺动脉瓣听诊区扩张胸部线检查chestx-出现的被称为“二尖瓣型心”的右心室增大中重度肺淤血

5、时，肺门阴影明显变深，肺下部血管影减少上部增加，Kerley B线含有铁血黄素沉着点状影Haemosiderosis，是风湿性心脏病二尖瓣狭窄的右心室增大，主动脉结缩小，心脏呈梨形肺动脉干和次肺动脉扩大，肺淤血间质性肺水肿(如Kerley B线)，左房，正面观察心影右缘扩大，左心耳扩大引起左心缘局部膨胀，二尖瓣狭窄x线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失二尖瓣狭窄右前斜位左房增大压迫食道后方变位，二尖瓣狭窄左房增大后前位右侧双弧影、二尖瓣型波P mitrale心房颤动Af (Atrial fibrillation )右心室肥厚RV hypertrophy、二尖瓣狭窄时的心电图、

6、 超声心动图Echocardiogram，【实验室和其他检查】，型正常二尖瓣前叶活动曲线EF的倾斜正常在两峰存在前后瓣叶的逆运动，三、超声心动图(型)、二尖瓣前叶活动曲线因EF倾斜的降低而双峰消失但城山样前后瓣叶同向运动前叶增厚开放限制左房增大、前叶、后叶超声(echocardiogram )、正常二尖瓣超声、超声(echocardiogram )、二尖瓣区可确诊舒张期杂音样杂音及伴左房增大的超声心动图，而心尖区舒张期杂音仍见于以下疾病，应鉴别： (1)严重主动脉瓣关闭不全时的Austin 心房黏液瘤3 )相对论性二尖瓣狭窄，心房黏液瘤ATRIAL MYXOMA少见，出现MS症状的肿瘤在舒张期

7、进入二尖瓣口，在收缩期进入心房时出现特征性波状回声。 不做手术切除的话，会导致死亡。 左心房黏液瘤、心房颤动Atrial fibrillation (50%以上)左室心率下降20-30%，可诱发或加重心力衰竭整体循环栓塞system； 一般治疗1 .风湿病复发的预防一般是从患者的40岁开始终生应用苯扎氯铵120万u，每月1次肌肉注射2 .感染性心内膜炎的预防3 .无症状者避免激烈的体育活动，定期(612个月)复查1次4 .临床症状者应对措施适当休息，钠盐， 限制利尿可以改善症状的镇静剂、利尿及降低肺静脉压2 .急性肺水肿选择扩张静脉系统，减轻以心脏前负荷为主的药物，使用以扩张小动脉为主的药物正

8、性肌力药物，对二尖瓣狭窄的肺水肿无益于血栓栓塞急性发作的预防和迅速心室率如血流动力学稳定、心室率的控制受体阻滞剂、维拉帕米、吉西他利如血流动力学不稳定、即时电复律、4 .心房颤动、4 .心房颤动、慢性心房颤动：首先介入或手术治疗狭窄电复律或药物复律：条件：没有心房高度或完整性AVB和SSS注意事项：对窦性心律的恢复长期口服抗心律失常药，复发复律3周前和成功复律4周后服用抗凝药(华法林)，预防栓塞不适或复律失败者，控制室率抗凝(华法林)，理想适应证：单纯二尖瓣狭窄(1.1瓣下结构不明显增厚心脏导管检查左房平均压1.46KPa(11mmHg )二尖瓣舒张期瓣间压1.06 KPa (8 mmHg )

9、，经皮二尖瓣成形术(PBMV )，【介入治疗】，PBMV，相对适应证对二尖瓣边界分离术后狭窄、心房颤动、PBMV、禁忌症风湿病活动、体循环栓塞史以及有严重心律失常和严重心功能不全者二尖瓣叶明显变形和钙化中等程度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全超声心动图证实左房内有壁血栓的房间隔穿刺禁忌症者(如巨大右房、脊柱和胸廓畸形、房间隔修补术后者等)，PBMV 术后93 100 %患者的症状和心功能可改善。 优点：创伤小、痛苦少、相对安全恢复快的并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包填充、房缺、二尖瓣逆流、心律不齐、穿刺部位血管损伤、出血等。 术后1年有8%的再狭窄。 二尖瓣球囊成形术的形象、二尖瓣球囊成形术的

10、形象、球囊充盈时，球囊袋部被狭窄的二尖瓣挤压成为“腰征”，球囊完全膨胀，“腰征”消失，二尖瓣球囊成形术，术后9个月，人工瓣膜置换术治疗，指征：严重严重肺动脉高压可增加手术风险，但禁止非手术。 方法：机械瓣置换术、生物瓣置换术、【手术治疗】、手术治疗、机械瓣优点：耐久性、无差异、无钙化缺点：终身抗凝、溃疡性疾病或伴有出血性疾病者禁忌，今后其他手术、人工瓣置换术治疗、生物瓣优点：缺点：感染性心内膜炎或数年后由于钙化或/和机械损伤可能失效。 手术治疗、闭式分离术指征：基本上与气囊成形术相同，手术治疗、直视下分离修补术可对瓣叶严重钙化、病变疲劳和腱索和乳头肌、左房内并发血栓的二狭患者进行合适的缝合或瓣

11、环成形术，第一节二尖瓣疾病、二尖瓣闭锁不全(mitralror 风湿性损害是最常见的二尖瓣下垂(Mitral prolapse )缺血性乳头肌功能不良ischaemicpapillarymuscledysfunction心肌病Cardiomyopathy先天性发育异常(马凡综合征) Marfans syndrome感染性心【病理生理】、急性：左房、左室容量负荷激增，左室急性扩张能力有限，左室扩张终压，左室压急剧上升，发生肺淤血、肺水肿。 随后引起肺动脉高压、右心力衰竭。 左心室收缩正常或增加，但前心率和心排放量减少。 心室率增加得快。 (病理生理)、急性：左房、左室容量负荷激增，左室急性扩张能

12、力有限，左室扩张终压，左房压急剧上升，引起肺淤血、肺水肿。 随后引起肺动脉高压、右心力衰竭。 左心室收缩正常或增加，但前心率和心排放量减少。 心室率增加得快。 【病理生理】、慢性：左室舒张末容积增大，用Frank-starling机制维持心率。 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。 同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室扩张终压不明显上升，代偿期持续较长的严重超容量负荷左心力衰竭肺淤血肺动脉高压右心力衰竭，症状： (1)急性轻度二尖瓣返流症状轻。 严重逆流(乳头肌断裂等)可迅速出现急性左心力衰竭，发生急性肺水肿或心源性休克(二)慢性取决于逆流的严重程度、病情进

13、展速度、肺动脉压及瓣膜、心肌和是否伴冠状动脉病变。 轻度二尖瓣关闭不全一生无症状，严重返流者早期出现劳累无力，晚期发生呼吸困难。【临床表现】、症状： (1)轻度二尖瓣关闭不全：无明显自觉症状或仅有劳力性心悸、气促，症状期长亦可。 (2)中度以上二尖瓣关闭不全：可出现疲劳、乏力和心悸、活动后气喘等症状。(3)重度二尖瓣关闭不全：出现劳动性呼吸困难、疲劳、咳嗽、咯血、端坐呼吸等，活动耐力显着降低。 急性肺水肿、咯血和右心衰时可出现肝脏淤血肿大、触痛、腹胀、食欲下降、黄疸、双下肢水肿、胸腹腔积液等。 【临床表现】，体征Signs )慢性1 .视诊：心尖搏动明显，呈上举性搏动，扣除：心界向左下偏移。

14、触诊：可伴有收缩期震颤。 听诊：心音风心病时瓣叶缩短，重度二尖瓣闭锁不全时第一心音。 二尖瓣脱垂和冠心病的第一心音通常正常。 二尖瓣下垂时可以有收缩中期喀喇音2 )心脏杂音心尖部收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的最主要的体征，杂音响度经常在级或级以上。 通常为全收缩期、高次谐波吹风样，伴收缩期震颤，可传导至左腋下和左肩胛骨下区。 【临床体征】，体征Signs )慢性2 )心脏杂音风心病患者(前叶异常者)可闻及全收缩期吹风样高次谐波一致型杂音，在心尖区最响。 杂音传到左腋下和左肩甲下区。 后叶异常者的杂音传达于胸骨左缘和心底部。 二尖瓣脱垂杂音在收缩中末期多伴有喀喇音。 冠心病乳头肌功能衰竭引起的早、中、晚或全收缩期杂音。 腱索断裂伴有枷状瓣叶时，杂音会像海鸥的叫声或音乐的叫声。 重症逆流心尖区可发生第三音后短命扩张期轰鸣样杂音。 【临床体征】，体征Signs (二)急性心尖搏动为高动力型。 P2亢进，第四音，心尖收缩期早期杂音，非全收缩期杂音。 实际上，如果急性二尖瓣返流非常严重，可能听不到杂音。 严重逆流还出现心尖区的第三音和短命扩张期的轰鸣样杂音。 肺动脉高压可能导致肺动脉三尖瓣返流杂音。 出现肺水肿、左心力衰竭、右心力衰竭时，有相应的体征。 【临床表现体征】，体征Si