消化科教学课件：血管外科讲稿

1、2020/8/12,周围血管与淋巴管疾病,陈聪 温州医学院附属二院血管外科,2020/8/12,四大主题,周围血管疾病的临床表现和理学检查 动脉系统疾病 静脉系统疾病 淋巴疾病,2020/8/12,第一节 概论,临床表现 感觉异常 形态改变 色泽改变 结构变化 组织丧失,病理改变 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,2020/8/12,一、肢体感觉异常,疼痛 温觉改变（寒冷或潮热） 怠倦沉重 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失,2020/8/12,疼痛,供血不足 急性、慢性动脉闭塞、狭窄。 回流障碍 急性静脉阻塞、慢性静脉功能不全。 循环异常 动静脉瘘,肢体感觉异常,2020/8/12,

2、间歇性疼痛,间歇性跛行 运动性疼痛 指肢体运动后出现的乏力、酸胀、疼痛等不适感觉 体位性疼痛 肢体位置改变时出现的疼痛 温差性疼痛 环境温度改变诱发的肢体疼痛 特发性疼痛 小腿或足部，肌痉挛性疼痛,肢体感觉异常,2020/8/12,间歇性跛行,最常见的运动性疼痛 定义：病人以恒速行走一定距离后出现的下肢疼痛 跛行时间：开始行走到出现疼痛的时间 跛行距离：开始行走到出现疼痛的距离,肢体感觉异常,2020/8/12,持续性疼痛（静息痛）,动脉性静息痛：急性或慢性动脉闭塞性疾病都可 引起缺血性神经炎而使患肢疼痛 静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，可因肢体 严重淤血而发生沉重、紧张和持 续性胀痛 炎症

3、性静息痛：动脉炎、静脉炎和淋巴管炎的急 性期，在病变的部位出现持续性 疼痛，局部有红肿索条,肢体感觉异常,2020/8/12,一、肢体感觉异常,疼痛 温觉改变（寒冷或潮热） 怠倦沉重 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失,2020/8/12,温觉改变,肢体的冷热主要取决于通过肢体的血流量。 动脉闭塞性疾病：血流减少，肢体皮温寒冷 静脉回流障碍性疾病：血液淤滞，皮温潮热 动静脉瘘：血液分流，局部血流增多，皮温升高,肢体感觉异常,2020/8/12,皮温测定,条件：在摄氏25的恒温及40%的恒湿环境中暴露 肢体30分钟以上 方法：同时比较两侧肢体对称部位的皮肤温度 皮温计法 指背测试法 恒温环境，双

4、侧肢体对侧部位皮温差2 同一肢体相邻部位皮温显著改变,肢体感觉异常,2020/8/12,一、肢体感觉异常,疼痛 温觉改变（寒冷或潮热） 怠倦沉重 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失,2020/8/12,二、肢体形态改变,肿胀 萎缩 增生 局限性隆起,2020/8/12,肿胀,原因：组织积液，静脉或淋巴回流障碍可使液体成分渗入组织间隙导致肢体肿胀。 静脉性肿胀：肿胀呈凹陷性，踝、小腿最明显，除浅静脉曲张外，常伴有色素沉着和足靴区溃疡。动静脉瘘也可有肿胀，有皮温升高、震颤、杂音等症状。 淋巴水肿：海绵状特性，肿胀坚硬、多起自足趾，皮肤增厚，干燥而粗糙，后期有典型的疣或棘状物。又称象皮肿。,肢体形态

5、改变,2020/8/12,萎缩、增生、局限性隆起,萎缩慢性动脉供血不足的辅助体征。 增生 多见于先天性动静脉瘘。 局限性隆起 搏动性隆起：动脉瘤膨胀性搏动。 非搏动性隆起：血管瘤。,肢体形态改变,2020/8/12,三、肢体皮肤色泽改变,正常和异常色泽 指压性色泽改变 运动性色泽改变 体位性色泽改变 色素沉着,2020/8/12,正常和异常色泽,淡红色：正常皮肤颜色 苍白：动脉供血不足 发绀：静脉回流障碍 手足发绀症：手（足）皮肤均匀紫红色 网状青斑症：肢体皮肤呈网状紫红色花纹 雷诺综合症：遇冷后指（趾）皮肤颜色苍白、紫 绀和潮红间歇性改变 静脉曲张和深静脉血栓后遗症：色素沉着,肢体皮肤色泽改

6、变,2020/8/12,指压性色泽改变,正常情况下压迫皮肤时局部苍白，放开后12秒钟复原呈淡红色，超过秒复原提示动脉供血不足。皮肤紫绀区指压试验，有助于判断组织能否存活。如果指压后不出现暂时的苍白色，提示局部已发生不可逆性改变。,肢体皮肤色泽改变,2020/8/12,运动性色泽改变,静息时正常，运动后肢体远侧1/3呈苍白色，提示动脉供血不足。,肢体皮肤色泽改变,2020/8/12,体位性色泽改变,将下肢伸直抬高到髋关节屈曲7080位置或上肢伸直高举超过头部，持续60秒，如果呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；将肢体下垂，正常人皮肤色泽可在10秒以内恢复，如果时间延长至45秒以上，且色泽不均匀，进

7、一步提示动脉血液循环障碍。肢体持续下垂出现明显潮红或发绀，提示静脉倒流或回流障碍。,肢体皮肤色泽改变,2020/8/12,四、结构异常,皮肤及其附件 动脉和静脉 肿块,2020/8/12,皮肤及其附件,动脉缺血性病变：为营养障碍性变化的表现。 静脉郁血性病变：发生在下肢，足靴区是缺氧变化最明显的部位。 淋巴回流障碍时：皮肤和皮下组织纤维化，腺体均遭破坏，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生物。,结构异常,2020/8/12,动脉,搏动：强弱可分为四级：正常（），增强（），减弱（），消失（）。减弱或消失提示动脉近侧有狭窄或闭塞性病变。 杂音及震颤：狭窄、局限性扩张、动静脉瘘 形态和质地：正常是直行、富于

8、弹性；异常呈屈曲状、变硬、结节等。,结构异常,2020/8/12,踝肱指数测定(Ankle/Brachial Index ABI),定义：踝肱指数是踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值 测定方法：用12cm*40cm气囊袖带，多普勒听诊器检测 正常：1.01.2 间歇性跛行：0.50.8 静息痛：0.5 肢体坏疽：0.1,2020/8/12,静脉,主要表现为静脉曲张。,结构异常,2020/8/12,五、组织丧失-溃疡或坏死,溃疡： 动脉性溃疡：好发于肢体远侧，即趾（指）端或足跟。溃疡边缘呈锯齿状，底为灰白色肉芽组织，挤压时不易出血。由于溃疡底部及其周围神经纤维缺血，有剧烈疼痛。 静脉性溃疡：好发

9、于足靴区，即小腿远侧1/3的踝上方，溃疡浅而不规则，底部为湿润的肉芽组织覆盖，易出血，周围有瘀积性皮炎、水肿、硬结和色素沉着等。 神经性溃疡：受压点，溃疡无痛，易出血。,2020/8/12,五、组织丧失-溃疡或坏死,坏疽：提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要。 干性坏疽： 湿性坏疽：合并感染,2020/8/12,第二节 周围血管损伤,病因：直接损伤，间接损伤 病理：1、血管连续性破坏 2、血管壁损伤 3、热力损伤 4、继发性病理改变：血栓，血肿 临床表现： 出血，血肿，肢体肿胀，动脉搏动消失,2020/8/12,第二节 周围血管损伤,检查：1、超声多普勒 2、CTA 3、血管造影 4、术

10、中检查 治疗：1、急救止血：加压，时间 2、手术处理：清创，处理损伤血管 术后观察及处理：,2020/8/12,第三节 动脉疾病,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） 动脉栓塞 多发性大动脉炎 雷诺综合征 周围动脉瘤 内脏动脉瘤 腹主动脉瘤,2020/8/12,动脉硬化性闭塞征（ASO）,概述：是一种全身性的疾病，好发于大、中动脉；男多于女，约：；发病年龄多在45岁以上；多数伴有其他部位动脉硬化性病变。 高危因素：高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖 发病机制： 内膜损伤及平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱 血流冲击的剪切力 病理：内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内继发血

11、栓形成管腔狭窄完全闭塞。血栓或斑块脱落远侧动脉栓塞。,2020/8/12,动脉硬化性闭塞征（ASO）,临床表现：肢体的缺血性改变 症状轻重与病程进展、动脉狭窄、侧支代偿程度相关。 早期：冷感，苍白，间跛 后期：静息痛，坏疽，溃疡 伴随：皮肤营养改变，感觉异常，肌肉萎缩， 动脉搏动消失,2020/8/12,检查,一般检查： 四肢和颈部动脉触诊、听诊 跛行时间和跛行距离的测定 皮肤测温 肢体抬高（Burger）试验 踝肱指数（ABI） 特殊检查： 多普勒超声检查 X线平片及动脉造影、DSA、MRA、CTA,动脉硬化性闭塞症,2020/8/12,诊断与分期,诊断：年龄45、肢体慢性缺血的表现 Fon

12、taine分期： 期：无症状或轻微症状 期：特点间歇性跛行，依据间跛距离分为 a：200米 b：200米，血供以侧支循环为主 期：特点持续性静息痛，夜间加剧；侧支循环不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死 期：特点缺血性溃疡、坏疽，如并感染变为湿性坏疽，疼痛剧烈；侧支血供不能维持组织存活,动脉硬化性闭塞症,2020/8/12,鉴别诊断,骨科疾病：椎管狭窄、椎间盘突出、坐骨神经痛、多发性神经炎及下肢骨关节疾病 血栓闭塞性脉管炎： 多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期，血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。 糖尿病足：与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点。

13、感觉神经、运动神经、交感神经,动脉硬化性闭塞症,2020/8/12,治疗,终极目标：缓解症状、保存肢体 非手术疗法： 目的：控制危险因素、促进侧支循环 方法： 一般：绝对禁烟、降血脂、控制高血压及糖尿病等 药物：抗血小板及扩张血管药物 患肢锻炼：促进侧支形成 足部护理：洗脚、擦脚、剪趾甲、穿鞋等方面,动脉硬化性闭塞症,2020/8/12,动脉硬化性闭塞症,手术治疗： 动脉重建术：适用于动脉主干局段性闭塞，远侧仍有通畅的动脉通道者。方法有： 经皮腔内血管成形术（PTA），可加支架（stent） 内膜剥脱术 旁路转流术 腰交感神经节切除术：适合于早期病人，切除同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可

14、解除血管痉挛和促进侧支循环形成。 游离血管蒂大网膜移植术：帮助建立侧支循环。 分期动静脉转流术：利用静脉途径逆向灌注动脉血，供给严重缺血的肢体。 创面局部处理及截肢（趾、指）术：,2020/8/12,血栓闭塞性脉管炎（Buergers病）,定义 是一种累及四肢、尤其是下肢的中、小动静脉的非感染性炎症和闭塞性疾病 ，是血管炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。好发于男性青壮年。,2020/8/12,病因,吸烟： 寒冷和感染： 激素影响： 血管神经调节障碍：,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,病理,受累动静脉发硬而缩窄，呈非感染性全层炎症，严重者血管闭塞。 病变主要位于中、小动静脉，而以动脉

15、为主。病变由远端向近断发展。,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,临床表现,疼痛： 感觉异常： 皮色改变： 游走性浅静脉炎： 营养缺乏性变化： 足背动脉搏动减弱或消失： 溃疡及坏疽：,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,诊断要点,青壮年男性，多有吸烟嗜好。 肢体有不同程度的缺血性表现。 有游走性浅静脉炎病史 足背动脉、胫后动脉消失或减弱。 无高血压、高脂血症、糖尿病。,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,临床分型,局部缺血期：特点间歇性跛行，功能性（痉挛）大于器质性（闭塞）因素。 营养障碍期：特点持续性静息痛，器质性因素为主，有功能性因素存在，主要依靠侧枝循环。 坏疽期：一般为干性坏疽，

16、如并感染变为湿性坏疽，疼痛剧烈；动脉完全闭塞影响侧枝血供。,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,辅助检查,一般检查：跛行时间和跛行距离的测定、肢体抬高（Buerger）试验和皮肤测温等。 特殊检查： 多普勒超声检查 动脉造影、DSA、MRA、CTA,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,鉴别诊断,动脉粥样硬化性闭塞症：大都为50岁以上老人，常伴有其他部位的动脉硬化的表现和高血压、高血脂或糖尿病，多累及大、中动脉，X线检查可显示动脉有钙化斑。 多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期，血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。 糖尿病性坏疽：肢体出现坏疽时，应考虑

17、糖尿病的可能性。“三多”、尿糖阳性、血糖升高。,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,预防和治疗,原则：防止病变进展，改善和增进下肢血液循环 一般疗法： 绝对禁烟、防寒保暖，不热疗，避免增加组织需氧量。 患肢锻炼，促进侧枝形成。Buerger运动法和步行。 注意足部护理：洗脚、擦脚、剪趾甲、穿鞋等方面。 高压氧疗法：辅助疗法。,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,药物治疗： 中医中药：毛冬青、复方丹参。 前列腺素：前列腺素1（1）有极强的血管舒张和抑制血小板集聚的作用。用法是100200g加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，qd，2周为一个疗程。 血管扩张剂：妥拉苏林、普里斯科尔、利血平

18、、烟酸等，2.5%硫酸镁。 低分子右旋糖酐：扩溶、祛聚、降低血液粘滞度，改善微循环。 抗生素和镇痛药：除非合并感染，否则抗生素无效。,血栓闭塞性脉管炎,2020/8/12,血栓闭塞性脉管炎,手术治疗： 交感神经切除术：一、二期病人，切除同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧枝循环形成。 动脉重建术：适用于动脉主干局段性闭塞，远侧仍有通畅的动脉通道者。方法有旁路转流术和血栓内膜剥脱术两种。 游离血管蒂大网膜移植术：帮助建立侧枝循环。 分期动静脉转流术：利用静脉途径逆向灌注动脉血，供给严重缺血的肢体。 截肢术：,2020/8/12,三、动脉栓塞,定义：由脱落的血栓或进入血管内的

19、异物堵塞动脉，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。 特点：起病急骤、症状明显、进展迅速、后果严重。 病因及病理： 血栓栓子的来源： 心源性： 血管源性： 医源性： 栓塞部位： 动脉分叉处，以下肢多见,2020/8/12,急性动脉栓塞,临床表现： 局部症状：“5” 疼痛(Pain)、感觉异常(Paresthesia)、麻痹(Palalysis)、无脉(Pulselesness)和苍白(Pallor) 全身影响：血压下降、休克、左心衰竭；组织坏死、高钾血症、肌球蛋白尿、代谢性酸中毒，氮质血症，肾功能衰竭 检查和诊断： 皮肤测温检查：初步估计栓塞的位置 多普勒超声波检查：准确诊断栓塞的位置 动脉造

20、影：最准确的诊断方法，能了解栓塞部位、远侧动脉是否通畅、侧枝循环状况、有无继发性血栓及静脉回流情况 凡有心脏病伴有心房纤颤者，具有“5”特征，可临床确诊,2020/8/12,急性动脉栓塞,治疗： 非手术疗法： 指征： 频危状态、不能耐受手术 较小的栓塞，侧枝可维持血供者 病期长、足部坏疽并稳定，待截肢 待手术取栓者术前处理。 主要内容及方法： 防止栓塞繁衍：抗凝，抗血小板治疗 镇痛、解痉、扩张血管：鸦片类药物镇静、止痛；0.1%普鲁卡因镇痛、解痉；罂粟碱、妥拉苏林扩张血管；苯苄胺、酚妥拉明交感神经阻滞剂。 溶栓疗法：尿激酶和链激酶。 手术疗法：取栓术，溶栓术，截肢术 肌病肾病性代谢综合征，室筋

21、膜综合征,2020/8/12,第四节 静脉疾病,解剖生理基础 下肢慢性静脉功能不全 原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 深静脉血栓形成,2020/8/12,解剖生理基础,2020/8/12,下肢慢性静脉功能不全（CVI）,由静脉逆流引起的病征，浅静脉曲张 常见症状：下肢沉重，疲劳，胀痛 病因： 先天性瓣膜结构及关闭功能异常 原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全 继发性静脉瓣膜功能不全,2020/8/12,原发性下肢静脉曲张,指病变范围仅涉及隐静脉。 病因：静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高。 病理生理：静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度也愈差；而静脉压力则离心愈远，压力愈高。 临

22、床表现：早期主要为浅静脉曲张；后期色素沉着、湿疹、溃疡形成。,2020/8/12,原发性下肢静脉曲张,检查： 大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenberg） 深静脉通畅试验（Perthes） 交通静脉瓣膜功能试验（Pratt） 诊断：根据临床表现，诊断并不困难；但对于下肢静脉曲张的病人，要明确它并非一个症状，而是一个独立的疾病，必须排除下列疾病： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动-静脉瘘,2020/8/12,原发性下肢静脉曲张,治疗： 非手术治疗：避免久站久坐，使用弹力绷带，弹力袜。 硬化剂注射和压迫疗法： 手术治疗：最根本的方法高位结扎大隐或小隐

23、静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉。 并发症及处理： 血栓性浅静脉炎：抗凝，局部热敷，抗生素 溃疡形成：湿敷，抬高患肢，清创植皮 破裂出血：抬高患肢，加压包扎、缝扎止血,2020/8/12,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因：瓣膜结构薄弱，超负荷回心，深静脉瓣膜发育异常或缺如，小腿肌关节泵无力。 病理生理：血柱重力的作用，逐渐破坏股浅静脉各对瓣膜，80%的重力向下传导，从而破坏远侧深静脉和交通静脉瓣膜，迅速出现逆流性静脉高压和瘀血，导致一系列临床表现。 临床表现：类似于原发性下肢静脉曲张，肿胀更明显，症状更严重。,2020/8/12,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,检查： 静

24、脉造影：是目前最可靠的检查方法。 顺行造影：具有下列特点：深静脉全程通畅，呈直管（筒）状扩张，瓣膜影模糊或消失，失去所在瓣膜位置膨隆所形成的竹节状形态；增粗的股浅静脉与扩大的大隐静脉常同时并存；深静脉向浅静脉的逆流（动态观察）。 逆行造影：根据逆流的程度可以判断瓣膜的功能，分五级四度：瓣膜功能健全（0级）；轻度瓣膜功能不全（级）；中度瓣膜功能不全（级）；重度瓣膜功能不全（级）。 静脉测压：正常站立位足背浅静脉压力平均为80mmHg，活动后降为30mmHg，压力回升时间超过20秒。而深静脉瓣膜功能不全，活动后压力平均为60mmHg，压力回升时间在10秒左右。 无损伤血管检查：多普勒超声血流仪和光

25、电体积描记仪。,2020/8/12,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,诊断：临床表现加各项检查 鉴别诊断：应与深静脉血栓后遗症鉴别 病史 浅静脉曲张 肢体肿胀 Perthes试验 B超 静脉造影,2020/8/12,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,治疗： 深静脉瓣膜重建术：股浅静脉腔内瓣膜成形术，股浅静脉腔外瓣膜成形术，股静脉壁环形缩窄术，带瓣膜静脉段移植术，半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术。 浅静脉手术：高位结扎大隐或小隐静脉；剥脱曲张的大隐或小隐静脉；结扎功能不全的交通静脉。,2020/8/12,2020/8/12,下肢深静脉血栓形成,血栓形成的三大因素：1846年Virchow提出的血流缓慢

26、、血管壁结构改变、血液成分改变。 病因：绝大多数发生于制动状态，术后、产后、妊娠多见。 病理：典型的血栓头部为白血栓、颈部为混合血栓、尾部为红血栓。除非自动消溶，自然的演变过程是扩展、繁衍、机化、管化、内膜化。 好发部位：小腿肌肉静脉丛、左髂股静脉等。,2020/8/12,下肢深静脉血栓形成,分型： 传统分型 周围型：小腿肌肉静脉丛 中央型：髂静脉 混合型： 新分型 节段型：小腿肌肉静脉丛、髂股静脉 全肢型： 型：完全闭塞型，病程6至12月。 A型：闭塞大于再通，病程1至5年。 B型：再通大于闭塞，病程5至10年。 型：完全再通型，倒流性疾病，病程10年以上。,2020/8/12,2020/8

27、/12,下肢深静脉血栓形成,临床表现：一侧下肢突然肿胀，胀痛，严重时肢体活动受限，有轻度的全身反应；后遗症患者有静脉曲张及其并发症。 辅助检查： 多普勒彩超： 放射性核素： 静脉造影： 诊断要点：一侧下肢突然肿胀、胀痛，股三角区或腓肠肌有压痛，Homans征阳性，及阳性的辅助检查。,2020/8/12,下肢深静脉血栓形成,治疗： 非手术治疗： 一般治疗：抬高患肢、弹力袜等 溶栓疗法：尿激酶、东菱迪芙 抗凝疗法：肝素、香豆素衍化物（华法林） 祛聚疗法：低右、阿司匹林、潘生丁、丹参 手术治疗： Fogarty导管取栓：48小时以内，最晚不超过72小时 DSA导管溶栓：下腔静脉滤器、36小时以内 各种转流术：治疗后遗症,2020/8/12,2020/8/12,第五节 动-静脉瘘,动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，即为动静脉瘘。 先天性动静脉瘘：发育异常 后天性动静脉瘘：损伤 周围静脉高压 远端组织缺血 全身影响心力衰竭,2020/8/12,第六节 淋巴水肿,慢性进展性疾病，由淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起。 病因和分类： 原发性淋巴水肿：淋巴管发育异常 先天性，早发性，迟发性 继发性淋巴水肿： 丝虫感染、链球菌感染、医源性,2020/8/12,第六节 淋巴水肿,临床表现： 水肿，皮肤