外科学教学课件：麻醉

1、麻 醉Anesthesia,温州医科大学附属第二医院麻醉科,第一节 绪 论,历 史,中国古代：华佗麻沸散 1846年：Morton乙醚,临床麻醉方法,全身麻醉：吸入、静脉 局部麻醉：表面、浸润 、区域、神经阻滞,椎管内麻醉：腰麻、硬膜外,复合麻醉及基础麻醉：,第二节 麻醉前准备和术前用药,总目的：增强耐受能力、保证安全 麻醉前评估：ASA分级,麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态 神经状态的准备 胃肠道的准备 麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉无大小之分 知情同意,麻醉前用药,目的：安定情绪、提高痛阈,增强麻醉效果 抑制腺体分泌 抑制植物神经兴奋,常用药物,一、吸入麻醉药,第三节 全身麻醉,体

2、内运输：肺血液脑 最低肺泡有效浓度（MAC）：效能 理化性质：油/气 、血/气 影响肺泡药物浓度的因素：,通气效应 浓度效应 心排出量,血/气 肺泡和静脉血中的浓度差,代谢和毒性：氟烷 常用药物,对机体影响：呼吸、循环、肌松,二、静脉麻醉药,异丙酚,机制,三、肌肉松弛药,神经肌肉接头,N2 受体,去极化肌松药,非去极化肌松药,注意事项,有效通气支持 在全麻下使用 影响因素：体温、吸入全麻药、某些抗生素 神经-肌肉接头患者禁忌 有的肌松药有组胺释放作用，哮喘史和过敏体质者慎用,四、麻醉性镇痛药,五、麻醉机,蒸发器,钠石灰,呼吸机,回 路,监护仪,气体流量仪,六、气管插管术,目的,保持呼吸道通常，

3、便于呼吸支持 便于吸入麻醉药应用,方法,经口明视插管 经鼻腔盲探插管,气管插管并发症,机械性损伤：口、鼻腔粘膜、关节脱位 心血管反应（插管反应） 导管选择、管理不当：太深/浅、扭折,气管插管成功确认方法,听诊 呼吸末CO2分压,其他通气道（导管）,喉罩 食管-气管联合导管,七、全身麻醉实施,诱导,静脉诱导法 吸入诱导法,维持,吸入麻醉药 静脉麻醉法药： 复合全身麻醉 ： 全凭静脉麻醉（TIVA） 靶控输注(TCI),全麻深度的判断：循环、呼吸等体征,八、全身麻醉的并发症及处理,反流、误吸：后果严重,减少胃内容物滞留：禁食、吸引 清醒诱导，快速插管；彻底清醒拔管,呼吸道梗阻,舌后坠 喉痉挛 导管

4、因素,异物堵塞 支气管痉挛,通气量不足,麻醉过深、血容量不足、心衰,低氧血症,供氧障碍 弥散性缺氧 肺不张 误吸,低血压,麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静药、肌松药残余作用,高血压,麻醉深度过浅、原有疾病、通气不足,心率失常,手术操作 麻醉影响 病人疾患,高热、抽搐、惊厥,常见于小儿 恶性高热,第四节 局部麻醉,一、局麻药的药理,分类,酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,理化性质和麻醉性能,离解常数（pKa）：起效时间、弥散性能 脂溶性：麻醉效能 蛋白结合率：作用时间,局麻药的不良反应,1、毒性反应：,一次剂量超过病人的耐量 误入血管内 注药部位血供丰富 病人体质衰弱，耐受

5、力低,表现：神经系统的症状和体征,兴奋型 抑制型,治疗：镇静药物；呼吸、循环支持,预防：,2、过敏反应,一、局麻方法,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞,神经阻滞,1、臂丛阻滞,神经阻滞,构成：C58、T1 方法： 适应症：上肢手术,2、颈丛阻滞,构成：C14：深从、 方法：深从：颈前阻滞、肌间沟阻滞 浅丛： 适应症：颈部手术,3、肋间神经阻滞,气胸、局麻药毒性反应,4、指（或趾）神经阻滞,禁忌肾上腺素 注药量不能太多,神经阻滞并发症,局麻药毒性反应 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳综合症 气胸 高位硬膜外阻滞 全脊椎麻醉,第五节 椎管内麻醉,一、解剖基础,椎间孔,脊上韧带,脊间韧带,黄韧带,皮肤

6、皮下组织 脊上韧带脊间韧带黄韧带,硬脊膜、蛛网膜,蛛网膜下腔,椎间孔,硬膜外腔,蛛网膜下腔硬脊膜、蛛网膜硬膜外腔,（S2）,（L2）,L2,S2,药物作用部位,呼吸：呼吸肌 循环：交感张力降低,二、椎管内麻醉的机制,麻醉平面,对生理的影响,常用药物：重比重布比卡因、罗哌卡因,剂量 体积 体位 注药速度 穿刺间隙,三、蛛网膜下腔阻滞,麻醉平面的调节,间隙选择：,1、术中 血压下降，心率缓慢 呼吸抑制 恶心呕吐：脑缺血缺氧、牵拉、辅助药物 2、术后 腰麻后头痛 尿潴留 化脓性脑脊膜炎 腰麻后神经并发症：脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎,并发症,中枢神经系统疾患 一般状况差 穿刺部位感染、脓毒症 脊柱疾病

7、,适应症,禁忌症,四、硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术,阻力消失法 毛细血管负压法,局麻药和注药方法,平面的调节,局麻药容积、注药方式 穿刺间隙、导管方向 病人情况,1、术中 全脊麻 局麻药中毒反应 血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐 2、术后 神经损伤 硬膜外血肿、脓肿 脊髓前动脉综合症,并发症,中枢神经系统疾患 一般状况差 穿刺部位感染、脓毒症 脊柱疾病 凝血机制障碍,适应症,禁忌症,五、骶管阻滞,是硬膜外阻滞的一种,适应症和并发症,临床思维方式,信息获取,症状、体征 监测手段,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,病人因素、外科影响、麻醉的影响,及时汇报、请教、获得帮助,恢复期常见情况及处理,保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 全麻后清醒延迟 恶心、呕吐的处理,概念,术前血压正常：SBP80mmHg 或 MAP 50 65 或 降低基础值血压的30 尽量缩短降压时间,第七节 控制性降压和全身低温,：利用药物和（或）麻醉技术使动脉压降低并控制在一定水平，以利于手术操作、减少出血及改善血液动力的方法,基本原则,一、控制性