内科肾教学课件：慢性肾衰竭

1、慢 性 肾 衰 竭,Chronic Renal Failure,第五篇 第十三章,温州医科大学附属第二医院 肾内科 潘敏,慢性肾衰竭（ chronic renal failure ） 各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，以代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种综合征,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,流行病学,2011年美国成人CKD（ Chronic Kidney Disease 慢性肾脏病）患病率高达15.1%，ESRD（ end-stage renal disease ）患病率1738/百万人 我国18岁以上的成年人群中C

2、KD的患病率为10.8%（95% CI 10.2%11.3%） 我国慢性肾衰竭发病率约100/百万人口，男女发病率分别为55%和45%，高发年龄40-50岁,流行病学,肾脏替代治疗患者以每年11%以上速度增长 透析费用：10万/年 在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾脏病：一个沉默的疾病杀手,流行病学,世界肾脏日（World Kidney Day）,从2006年起，每年3月份的第二个星期四,国际肾脏病学会（ISN） 肾脏病基金会（IFKF） 联合倡议建立,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,定义与分期,肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR(肾小球滤过率

3、)下降（肾损害） 3个月，表现为：病理异常或有肾损害指标，包括血、尿成分异常或影像学检查异常。 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月, 有或无肾损害。,慢性肾脏病Chronic Kidney Disease (CKD),定义与分期,是指慢性肾脏病引起的GFR（肾小球滤过率）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。 主要为 CKD45期,慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）,定义与分期-CKD分期,正常肾脏大体标本,尿毒症肾脏大体标本,正常肾脏病理切片,尿毒症肾脏病理切片,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗

4、,病 因,肿瘤（MM）,肾小球肾炎,过敏性疾病 （过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病 （痛风）,自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病 （乙肝）,慢性肾盂肾炎,病 因,中国 慢性肾小球肾炎 糖尿病 高血压 多囊肾 狼疮性肾炎 。,美国 糖尿病 高血压 慢性肾小球肾炎 多囊肾 其他 。,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,发病机制-慢性肾衰进展的机制,一. 为什么CRF会进行性发展？ 二. 为什么CRF时出现尿毒症症状？,发病机制-慢性肾衰进展的机制,发病机制-慢性肾衰进展的机制,1、肾小球高滤

5、过,2、肾小管高代谢,发病机制-慢性肾衰进展的机制,3、肾组织上皮细胞表型转换的作用,发病机制-慢性肾衰进展的机制,4、细胞因子和生长因子的作用,慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子参与了小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质的产生起重要作用 某些降解细胞外基质的蛋白酶表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中起重要作用,发病机制-慢性肾衰进展的机制,发病机制-尿毒症症状的发生机制,小分子物质 500d 尿素、胍类 胺类、酚类,中分子物质 500-5000d 甲状旁腺激素 -葡萄糖醛酸 吲哚类,大分子物质 5000d 2-微球蛋白 核糖核酸,尿毒症毒素,发病机制-尿毒症症状的发生机制,

6、肾脏排泄及代谢功能下降 水钠潴留、高血压、代谢性酸中毒 尿毒症毒素的毒性作用 肾脏的内分泌功能障碍 促红细胞生成素减少致贫血、骨化三醇不足致肾性骨病 持续炎症状态、营养素的缺乏 必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,临床表现,CKD1-3期患者可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等，少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血 CKD4期上述症状更显著 CKD5期时，可出现急性左心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等,尿毒症脑病 外周神经病,深大呼吸 肺水肿 胸腔积液,皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜,甲状旁腺

7、 甲状腺 性腺,临床表现-水电解质代谢紊乱,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis 轻中度慢性肾衰竭（GFR25ml/min），肾小管酸中毒-阴离子间隙正常高氯性酸中毒 当GFR25ml/min时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质潴留，出现尿毒症性酸中毒-高阴离子间隙高氯性酸中毒,食欲不振、呕吐、呼吸深长等,临床表现-水电解质代谢紊乱,二、水钠代谢异常 钠、水潴留 水肿 血压高 左心衰 脑水肿 低钠血症：低钠饮食、呕吐、稀释性低钠血症 血容量不足：体位性低血压、肾功能恶化,临床表现-水电解质代谢紊乱,高钾血症 肾功能不全排钾能力下降 酸中毒 输血 感染 药物如ACEI/ARB、保

8、钾利尿剂,三、钾代谢紊乱,临床表现 心律失常 心脏骤停 肌无力或麻痹 心电图改变,临床表现-水电解质代谢紊乱,临床表现-水电解质代谢紊乱,三、钾代谢紊乱,低钾血症 摄入不足 胃肠道丢失 排钾利尿剂 小管间质病变者 腹膜透析,临床表现 心律失常 肌无力或麻痹 心电图改变,临床表现-水电解质代谢紊乱,四、钙磷代谢紊乱,低钙血症 摄入不足 活性维生素D缺乏 高磷血症,高磷血症 排泄障碍,继发性甲旁亢 肾性骨营养不良 血钙软组织钙化,临床表现-水电解质代谢紊乱,四、镁代谢紊乱,高镁血症 避免使用含镁药物如泻药、抗酸药等 低镁血症,临床表现-蛋白质、糖、脂类及维生素代谢紊乱,蛋白质代谢：分解增多、合成减

9、少、肾脏排出障碍等导致代谢产物蓄积、低蛋白血症、必需氨基酸水平下降等 糖代谢异常：糖耐量异常、低血糖 脂类代谢：轻中度高甘油三酯血症 维生素代谢紊乱：维生素A增高、维生素B6及叶酸缺乏等,临床表现-心血管系统,心血管病变是CKD患者的常见并发症和最主要死因！ 终末期肾病中，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生较普通人群升高15-20倍 心血管疾病死亡占尿毒症死因45-60%,临床表现-心血管系统,一、 高血压和左心室肥厚 容量依赖性 肾素-血管紧张素活性增高 舒张血管的因子不足,临床表现-心血管系统,一、 高血压和左心室肥厚 高血压引起血管硬化、左心室肥厚 贫血及内瘘致心高搏出量加重左心室

10、负荷和左心室肥厚,临床表现-心血管系统,二、 心力衰竭 尿毒症患者最常见的死亡原因，尿毒症期达65-70% 原因：水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变,三、 尿毒症心肌病 原因：代谢产物潴留、心负荷过重、贫血等 表现：心律失常 心脏扩大 心力衰竭,临床表现-心血管系统,四、 心包病变 原因：毒素、低蛋白血症、心衰少见于感染、出血,五、 血管钙化及动脉粥样硬化 原因：高磷血症 、钙分布异常、“血管保护性蛋白”缺乏 进展迅速，血透患者重于透析前 累及冠脉、脑血管及全身周围动脉,临床表现-血液系统,一、肾性贫血 原因：促红细胞生成素（EPO）相对缺乏，红细胞寿命缩短、尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子、甲旁

11、亢、铝中毒、缺铁、营养不良、失血、透析相关的溶血,二、 出血倾向 原因：血小板功能降低，少数缺乏凝血因子VIII 表现：轻重不一，皮下粘膜出血、胃肠道出血、脑出血,临床表现-呼吸系统,酸中毒： 气促、气短、Kussmauls 呼吸 “尿毒症肺水肿”：X线：“蝴蝶翼征” 容量过多及心功能不全所致胸水及肺水肿,肺水肿,临床表现-消化系统,纳差、恶心呕吐 消化道出血：胃粘膜糜烂或消化性溃疡,临床表现-神经肌肉系统,一、中枢神经系统 乏力、失眠 注意力不集中性格改变、记忆力 判断力降低、判断力幻觉、谵妄、淡漠等精神异常,二、周围神经病变 感觉神经障碍为著，缓慢进展、远端对称，“袜套样感觉”“不安腿”“

12、烧灼足” 深反射迟钝或消失,三、尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛,临床表现-内分泌系统,肾脏本身内分泌功能紊乱：1,25（OH）2-D3 相对、绝对不足， 肾内RAAS系统激活，EPO不足 糖耐量异常及胰岛素抵抗：糖吸收力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色激素、促黄体生成激素等升高 外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢，轻度甲状腺素水平低下、性腺功能减退等 成人：阳萎 性欲 不孕 儿童：性成熟期延迟,临床表现-骨骼病变,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：慢性肾脏病患者存在钙磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱,肾性骨营养不良 ：

13、透析前患者 35% X线异常，90%骨活检异常 高转化性骨病：最常见 低转化性骨病：骨软化症 骨再生不良 混合性骨病,早期诊断,临床表现-骨骼病变,高转化性骨病： 继发性甲旁亢 PTH 破骨细胞活性骨质重吸收 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织纤维囊性骨炎 X线：骨骼囊样缺损（指骨 肋骨）及骨质疏松（脊柱 骨盆 股骨等）,临床表现-骨骼病变,低转化性骨病：骨软化症 骨再生不良 骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒 骨组织钙化障碍 未钙化骨组织堆积（脊柱 骨盆最突出，可有骨骼畸形） 骨再生不良： 透析患者长期服用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高低PTH 某些成骨因子不足,临床表现-骨骼病变,透析相关

14、性骨病 透析多年以后 2-微球蛋白淀粉样变沉积于骨 X线：腕骨及股骨头囊肿性变，自发性股骨颈骨折,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,诊断与鉴别诊断,1.急性或慢性肾衰竭的判断； 2.基础病诊断； 3.加重肾功能恶化的因素； 4.慢性肾衰竭的分期。,诊断与鉴别诊断,肾前性氮质血症：除上以外，肾功能可于补足有效容量48-72小时后恢复,1.急性或慢性肾衰竭的判断,诊断与鉴别诊断,1.急性或慢性肾衰竭的判断； 2.基础病诊断； 3.加重肾功能恶化的因素； 4.慢性肾衰竭的分期。,诊断与鉴别诊断,早期诊断容易，晚期诊断困难 晚期肾衰基础病诊断仍非常重要，因为一

15、些原发病可能仍有治疗价值。,2.基础疾病的诊断,诊断与鉴别诊断,1.急性或慢性肾衰竭的判断； 2.基础病诊断； 3.加重肾功能恶化的因素； 4.慢性肾衰竭的分期。,诊断与鉴别诊断,慢性肾衰急性加重：慢性肾衰相对较重，或其并称加重过程未能反映急性肾损伤演变特点 慢性肾衰基础上急性肾损伤：慢性肾衰竭较轻，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程,3.加重肾功能恶化的因素,诊断与鉴别诊断,慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积,3.加重肾功能恶化的因素,慢性肾衰急性加重的危险因素 本身肾脏疾病加重或复发 血容量不足 肾脏局部血

16、供急剧减少 肾毒性药物,感染 尿道梗阻 严重高血压未能控制,诊断与鉴别诊断,1.急性或慢性肾衰竭的判断； 2.基础病诊断； 3.加重肾功能恶化的因素； 4.慢性肾衰竭的分期。,流行病学 定义与分期 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,预防与治疗,早期诊断：提高警觉，重视病史、查体及肾功能检测 有效治疗原发病：治疗已有肾病或可能引起肾病的疾病如高血压、糖尿病等,1 早期防止对策及措施：,预防与治疗,去除导致肾功能恶化的因素： 1 坚持病因治疗:长期合理治疗高血压、糖尿病、肾炎等 2 避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素； 3 阻断或抑制肾单位损害进行性发展的各种途径,1 早期防止

17、对策及措施：,预防与治疗,1 早期防止对策及措施：,CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR或Scr变化的治疗目标,预防与治疗,2 营养治疗,限制蛋白饮食 非糖尿病患者：CKD1-2期 0.8g/kg/d CKD3期起 0.6g/kg/d 糖尿病患者：显性蛋白尿起 0.8g/kg/d GFR下降起 0.6g/kg/d以下 50% 必须为优质蛋白：蛋、瘦肉、鱼、牛奶等 如有条件，蛋白0.6g/kg/d基础上，补充适量（0.1- 0.2g/kg/d）的必需氨基酸和（或）酮酸,预防与治疗,2 营养治疗,足量热量 30-35kcal/kg.d,维生素、叶酸等营养素及控制钾、磷等的摄入,

18、预防与治疗,3 药物治疗-纠正酸中毒和水、电解质紊乱,纠正酸中毒 1）主要为口服碳酸氢钠：轻者1.5-3.0g/日（0.5-1.0 tid），中重度患者3.0-15g/日，分3-6次给予 2） 心衰者防止碳酸氢钠输入过多 3） 酌情予利尿剂,预防与治疗,3 药物治疗-纠正酸中毒和水、电解质紊乱,水钠紊乱的防治： 1）限制钠摄入 氯化钠6-8g/日，明显水肿、高血压者 氯化钠5-7g/日 2） 袢利尿剂 3） 血液透析或持续性血液滤过 4） 真性缺钠者谨慎补充,预防与治疗,3 药物治疗-纠正酸中毒和水、电解质紊,高钾血症防治： 限制钾摄入 纠正酸中毒 适当利尿,已有高钾血症的处理： 10%葡萄糖

19、酸钙20ml iv 5%NaHCO31 00ml ivgtt/iv 高糖加胰岛素 (46 :1) 利尿剂 降钾树脂 透析,预防与治疗,3 药物治疗-高血压的治疗,透前血压 130/80mmHg，透析者 140/90mmHg 药物：ACEI/ARB、CCB、袢利尿剂、血管扩张剂、受体阻滞剂,预防与治疗,3 药物治疗-贫血的治疗和重组人促红素（rHuEPO）的应用,血红蛋白100g/l开始使用rHuEPO，每周80-120u/kg，每月调整 补铁:口服铁剂（部分效果不佳）、静脉铁 叶酸 输血：急性出血、急性冠脉综合征等，通常不用,预防与治疗,3 药物治疗-低钙高磷血症及肾性骨营养不良的治疗,高磷血

20、症：限制磷摄入；磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等,低钙血症：口服钙剂、骨化三醇，注意监测血钙血磷及PTH,预防与治疗,3 药物治疗-防治感染,预防各种病原体感染 抗生素选择及选用原则同一般感染，根据GFR调整剂量,3 药物治疗-高脂血症,透前患者同一般高脂血症患者 透析患者标准放宽,预防与治疗,3 药物治疗-口服吸附疗法及导泻疗法,氧化淀粉、活性炭、大黄制剂,其他如减少胰岛素用量、降尿酸治疗、治疗皮肤瘙痒等,预防与治疗,4 肾脏替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾 移 植：尸体肾，活体肾 其它血液净化疗法：连续肾替代治疗 (CRRT),预防与治疗,4 肾脏替代治疗,适应症： 肌酐清除率(Creatinine Clearance rate, CCr) /GFR 10ml/min (糖尿病者15ml/min) 且患者出现尿毒症临床症状,经治疗不能缓解时,预防与治疗,4 肾脏替代治疗-血液透析,半透膜原理：弥散、对流 血管通路：临时性、永久性 抗凝：肝素是目前最常用的抗凝剂 适应症：急性肾损伤 慢性肾衰竭 中毒 心衰及急性肺水肿