耳鼻咽喉科教学课件：耳鼻咽喉－头颈外科鼻科学

1、耳鼻咽喉头颈外科 鼻科学,温州医学院第二附属医院 耳鼻咽喉科 黄赛瑜,鼻的解剖,外鼻 鼻腔 鼻窦,变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）,是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀等为特点。本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称花粉症,分型,常年性变应性鼻炎 （perennial allergic rhinitis，PAR） 季节性变应性鼻炎（花粉症） （seasonal allergic rhinitis，SAR）,发病机制及病理 本病属1型变态反应。与细胞因子、细胞间黏附分子-1及部分神经肽的相互作用密切相关。,变应原刺激机体产生

2、的特异性IGE抗体结合在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱性细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜便处于致敏状态。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱性细胞表面的IgE发生桥连(即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相接合)，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放。,这些介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应。 表现为阻力血管收缩（鼻粘膜苍白），或容量血管扩张（鼻粘膜呈浅蓝色、鼻塞）、毛细血管通透性增高（粘膜水肿），多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显。副交感神经活性增高， 腺体增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感觉神经敏感性增强

3、（喷嚏连续发作）。,临床表现,鼻痒 喷嚏 连续性 阵发性发作 鼻涕 大量清水样 鼻塞 嗅觉减退,诊断,询问病史及有无变应原接触史 典型症状和体征 鼻镜检查 鼻分泌物涂片 查找致敏原,治疗,（一）非特异性治疗 1、糖皮质激素 2、抗组胺药 3、肥大细胞膜稳定剂 4、减充血剂 5、抗胆碱药 6、手术,（二）特异性治疗 1、避免接触变应原 2、免疫疗法,Acute sinusitis,急性鼻窦炎,鼻的解剖,两个鼻孔: 前鼻孔、后鼻孔 三个鼻甲（鼻道）：上、中、下 四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦,1、上颌窦 ： 2、额窦 ： 均开口于中鼻道 3、筛窦：前组筛窦 合称为前组鼻窦 后组筛窦：开口于上鼻

4、道 后组 4、蝶窦 ：开口于蝶筛隐窝 鼻窦,鼻窦：鼻腔附近颅骨中的含气空腔 一般两侧对称排列,窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域 筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂孔、前中筛房 中鼻甲、中鼻道 、额窦及上颌窦自然开口,鼻窦解剖特点,窦口小 与鼻腔粘膜连续 各窦口毗邻 各鼻窦特点 鼻-鼻窦炎 Rhino-sinusitis,急性鼻窦炎的定义,鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官,并发症,化脓性球菌,病因,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生素缺乏 卫生差 特应性体质,*局部病因 鼻腔疾病,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生

5、素缺乏 卫生差,*局部病因 鼻腔疾病,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生素缺乏 卫生差,*局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生素缺乏 卫生差,*局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生素缺乏 卫生差,*局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染 鼻腔填塞,窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气,病因,全身病因 疲劳 受寒 营养不良 维生素缺乏 卫生差,*局部病因 鼻腔疾病 邻近病灶 直接感染 鼻腔填塞 气压骤变,窦口鼻

6、道复合体 鼻窦的引流、通气,病理,卡他期 贫血血管扩张水肿细胞浸润 化脓期 坏死脱落小血管出血化脓 扩散 骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症,临床表现,全身症状 畏寒 发热 食欲减退 周身不适 呕吐 腹泻 咳嗽,*局部症状 鼻塞 脓涕 头痛 嗅觉减退,头痛的特点,前组： 头颅表面， 前部头痛（额） 后组： 头颅后部， 后部头痛（枕） 特定部位、时间规律,脓性分泌物 细菌毒素 粘膜肿胀 神经末稍,急性上颌窦炎,部位 前额 颌面、上磨牙 特点 晨起轻，午后重,急性上颌窦炎,鼻粘膜充血 中、下鼻甲 脓涕特点 中鼻道 息肉 少或无,急性筛窦炎,部位 内眦、鼻根 头顶 特点 前组筛窦似额窦炎 后组筛窦似蝶窦

7、炎,急性筛窦炎,鼻粘膜充血 中甲、筛泡 脓涕特点 中鼻道、嗅裂 息肉 中鼻甲,急性额窦炎 急性蝶窦炎,鼻粘膜充血 中鼻甲前段 脓涕特点 中鼻道前段 息肉 少或无 疼痛部位： 前额,中鼻甲后段 嗅裂、中鼻甲后端 中鼻甲后端 颅底或眼球深处,真空性头痛 周期性疼痛典型,检查,局部红肿压痛,上颌窦：颌面 下睑 额窦：额部 眶内上角 筛窦：鼻根、内眦 蝶窦：无,检查,局部红肿压痛 鼻腔内镜检查 X线检查 上颌窦穿刺,鼻腔检查,检查,局部红肿压痛 鼻腔内镜检查 X线检查 上颌窦穿刺,鼻腔检查,检查,局部红肿压痛 鼻腔检查 X线检查 上颌窦穿刺,鼻窦内窥镜检查,检查,局部红肿压痛 鼻腔检查 鼻腔内镜检查

8、上颌窦穿刺,X线检查,诊断,1急性鼻炎过程中全身及局部症状 2鼻塞、多脓涕、头痛 3鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流 4X线证实,并发症,鼻源性眶内并发症 1、眶内炎性水肿 2、眶壁骨膜下脓肿 3、眶内蜂窝织炎 4、眶内脓肿 5、球后视神经炎,鼻源性颅内并发症 1、硬脑膜外脓肿 2、硬脑膜下脓肿 3、化脓性脑膜炎 4、脑脓肿 5、海绵窦血栓性静脉炎,治疗,原则 根除病因 保证引流通畅 控制感染 预防并发症,一般治疗 抗炎治疗 体位引流 物理治疗 上颌窦穿刺,上颌窦穿刺,部位:1.5cm 方向:外眦 并发症 面颊皮下气肿、感染 眶内皮下气肿、感染 翼腭窝感染 气栓,慢性鼻窦炎(chronic sinus

9、itis),广,定义：是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发于急性鼻窦炎之后 多数与变态反应有关,病因,急性化脓性鼻窦炎 感染型 特应性体质 变应型 牙源性上颌窦炎 混合型,病理,分三型： 水肿浸润型（息肉样变型） 浸润型 浸润纤维型,临床表现,全身症状 精神不振 易倦 头昏 记忆减退,局部症状 多脓涕 鼻塞 头痛 嗅觉减退 视力障碍,检查和诊断,病史 口腔咽部检查 X线、CT 鼻窦穿刺 超声检查,鼻腔检查,检查和诊断鼻腔检查,充血、肿胀、肥厚、息肉 前组鼻窦炎-中鼻道 上颌窦炎-中鼻道后 额窦炎-中鼻道前 前组筛窦炎-中鼻道 后组鼻窦炎-嗅裂,检查和诊断,病史 鼻腔检查 口腔咽部检查 鼻窦穿刺 超声检

10、查,X线、CT检查,临床分型分期,1型：单纯型慢性鼻窦炎 1期：单发鼻窦炎 单发性鼻息肉 2期：多发鼻窦炎 多发性鼻息肉 3期：全组鼻窦炎 多发性鼻息肉,2型：慢性鼻窦炎 伴鼻息肉,3型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生,治疗,滴鼻剂 上颌窦穿刺 置换法 辅助手术 鼻窦手术 鼻窦根治性手术 功能性内窥镜鼻窦手术 （FESS）,置换法,真菌性鼻-鼻窦(fungal rhino-sinusitis)(p96),病因,长期使用抗生素，激素，免疫抑制剂致机体抵抗力下降 慢性消耗性疾病致机体抵抗力下降 临床常见曲霉菌病 鼻脑型毛霉菌病少见病情凶险，死亡率高,临床类型,FRS分为：

11、 1:非侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 NIFRS 真菌球 FB 变应性真菌性鼻鼻窦炎 AFRS 2:侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 IFRS 急性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 AIFRS 慢性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 CIFRS,临床表现,真菌球 FB： 单窦发病，上颌窦最高，表现为单侧的鼻塞，流浓涕或有恶臭，鼻窦ct显示单窦密度不均匀增高，有钙化斑、点 变应性真菌性鼻鼻窦炎AFRS： 常伴特应性体质，伴多发性息肉病史,霉菌性右上颌窦炎,临床类型,急性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 AIFRS 1-多发生于免疫功能低下者，主要为曲霉菌和毛霉菌致病，本病起病急，进展快，死亡率高 2-发热，鼻腔结构破坏，面颊部肿胀，剧烈头痛，颅内高压，

12、意识模糊或偏瘫，如不抢救，数日内死亡 3-鼻窦ct示：广泛的骨质破坏，累计鼻及多个鼻窦，侵犯面部，颅底，眼眶 4-病理学检查科确诊 慢性侵袭型真菌性鼻鼻窦炎 CIFRS 缓慢进行性的组织侵犯，早期诊断和治疗可痊愈,治疗,手术治疗：多数适合鼻内镜术 NIFRS行窦内病变清除术，通常引流 IFRS行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔鼻窦病变外，需广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨壁 药物治疗 IFRS抗真菌药物 其他治疗 IFRS术后抗真菌药物灌洗术腔,儿童鼻窦炎sinusitis in children,上颌窦和筛窦较早发育 额窦和蝶窦23岁开始发育,病因,特点：1、鼻窦窦口大 2、机体抵抗力差 3、腺样体肥大

13、 4、特应性体质 5、不清洁水中游泳或跳水 6、易发生鼻腔异物、外伤而感染,临床表现,急性鼻窦炎：同感冒相似，全身症状明显，常伴有咳嗽、急性中耳炎等 慢性鼻窦炎：鼻塞、粘脓涕，多伴有腺样体肥大，张口呼吸影响颌面、智力发育,检查和诊断,1、前鼻镜 2、鼻前庭结痂 3、局部红肿压痛 4、影像学表现 5、鼻内镜检查,治疗,1、急性：抗生素、抗变态反应药物、局部用药 2、慢性：首先保守治疗 辅助手术（扁桃体、腺样体切除） FESS,鼻源性并发症rhinogenic complication,鼻源性眶内并发症 鼻源性颅内并发症 鼻源性中耳并发症 鼻源性呼吸道并发症 鼻源性消化道并发症,鼻源性眶内并发症,

14、眶内炎性水肿（orbital inflammatory edema） 表现：眼睑水肿轻压痛 治疗：积极治疗鼻窦炎 眶壁骨膜下脓肿（subperiosteal orbital abscess） 表现：前组鼻窦：眼睑充血肿胀压痛 后组鼻窦：视力减退眼球突出运动障碍 治疗：切开引流，控制感染,鼻源性眶内并发症,眶内蜂窝织炎（orbital cellulitis）和眶内脓肿(abscess) 表现：眼球突出视力锐减全眼炎 治疗：及时施行鼻窦手术广泛切开眶骨膜 球后视神经炎（retrobulbar neuritis） 表现：视力下降失明 治疗：尽早施行筛窦和蝶窦开放术、视神经减压术,鼻源性颅内并发症,发

15、生原因 1. 解剖形态上 鼻腔顶壁筛窦顶壁额窦后壁有骨质缺损 额骨蝶骨静脉与颅内相通 嗅神经鞘膜与硬脑膜延续 2. 细菌感染 3.鼻腔鼻窦外伤、异物、手术损伤 4.机体免疫力下降,临床表现,硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 化脓性脑膜炎 脑脓肿 海绵窦血栓性静脉炎 由额窦筛窦炎引起者多见，蝶窦炎次之，上颌窦炎引起者少见,并发症,眶内并发症 颅内并发症,并发症,眶内并发症 眶内炎性水肿 眶壁骨膜下脓肿 球后视神经炎,眶内蜂窝织炎,并发症,眶内并发症 眶内炎性水肿 眶内蜂窝织炎 球后视神经炎,眶壁骨膜下脓肿,并发症,颅内并发症 硬膜外脓肿 硬膜下脓肿 脑膜炎 脑脓肿 海绵窦血栓性静脉炎,病例分析,患儿男

16、性，9岁，鼻塞流涕半月，伴打嚏、鼻痒眼痒，检查发现鼻甲粘膜苍白肥大，未见脓性分泌物。 初步诊断？ 进一步检查？ 治疗？,鼻息肉nasal polyp鼻息肉病nasal polyposis,病因,纤毛形态结构和功能障碍 微环境变化的影响 嗜酸细胞的作用 细胞因子的作用,临床表现,鼻塞，随息肉缓慢长大，逐渐成为持续性鼻塞。 常伴有鼻窦炎，使鼻涕增多。 可有嗅觉障碍及头痛等症状。 耳部症状。 可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。 息肉生长过大时，外鼻可发生畸形，鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻”。 悬垂于后鼻孔的单发性息肉，称后鼻孔息肉（choanal polyp）。,并发症 支气管哮喘 鼻窦炎

17、 分泌性中耳炎,鉴别诊断 上颌窦后鼻孔息肉 鼻腔内翻性乳头状瘤 鼻咽纤维血管瘤 鼻腔恶性肿瘤 鼻内脑膜脑膨出,治疗,综合治疗,激素治疗,手术治疗,局部激素,口服激素,常规手术,鼻窦镜手术：FESS,鼻窦镜手术Endoscopic Sinus Surgery,*鼻道窦口复合体(ostiomeatal complex,OMC),以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。,鼻窦镜手术sinoscope operation,发展史 1879年，德国Nitze 1925年，美国M

18、altz 1951年，英国Hopkin 1986年，Kennedy提出：FESS 20世纪80年代，我国,基本原理 1、鼻窦炎与OMC 2、通畅引流后，病变的粘膜能恢复正常,应用范围,鼻腔手术 鼻窦手术 鼻眼相关疾病 颅底外科 头颈肿瘤外科,手术适应证 1.鼻息肉、鼻窦炎 2.鼻窦囊肿 3.鼻腔鼻窦良性肿瘤 4.脑脊液鼻漏 5.慢性泪囊炎 6.视神经减压 7.垂体瘤,手术并发症,颅内并发症 眶及眶周并发症 鼻内并发症 全身并发症,鼻和鼻窦病变CT诊断,（一）检查方法 1 横断面扫描： 扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括 额窦上缘至硬腭，层厚/层距=5mm。 2 冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。 3 增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内 侵犯 4 同时采用软组织窗及骨窗,鼻和副鼻窦病变CT诊断,（二）正常CT表现 1 鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁 可见鼻甲及其表面粘膜，冠状 面显示鼻甲及鼻道最佳 2 鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘 膜菲薄而不显影，窦腔内充满 气体。窦腔大小及形态变化较 大。 3 鼻甲粘膜为等密度，增强后强化明显,鼻和鼻窦病变：鼻窦炎,CT诊断 鼻甲肥大，鼻窦粘膜增厚。表现为窦壁 或分隔表面平行状或分叶状等密度影。 分泌物较多时可见窦腔内低或等密度 影，如见气液平面为其特征表现。 增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌 物不强化。 骨