内科学教学课件：呼吸系统总论及支扩

1、1,第一章,呼吸系统疾病总论,第二篇 呼吸系统疾病,温州医科大学附属第二医院 呼吸内科 戴元荣 ,2,了解呼吸系统疾病的诊断 以及常见的实验室检查、辅助检查,目的和要求,3,一、呼吸系统疾病是常见病多发病,高发病率:哮喘 肺癌 慢阻肺 肺结核 肺部感染死亡率:城市占第4位，农村占第4位 （ 2009年全国主要疾病死因统计 ）,4,健康危害很大，防治任务艰巨,肺癌、支气管哮喘明显增加 COPD居高不下（40岁以上人群中超过8%） 结核病再次反弹 肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注 肺间质疾病、免疫低下性肺部感染日见增多 爱滋病主要死亡原因为肺部感染，尤其是PCP 新的病种出现（SARS、人禽流感）

2、等,5,影响呼吸系统疾病主要相关因素,1、大气污染和吸烟： 农村与农民：做饭、取暖、粉尘环境作业 在城市： 工业废气、吸烟、雾霾,6,2、吸入变应原增加： 宠物饲养； 空调机的真菌； 城市绿化花粉孢子； 细菌、病毒等； 地毯、窗帘； 被动吸烟、汽车尾气中氮氧化物； 化工原料、药物； 食物添加剂等。,影响呼吸系统疾病主要相关因素,7,3、感染病原学变异与耐药性增加： 结核病：我国患病人数全球第二，肺结核有500万，150万人具有传染性，感染耐药菌者达17%。 细菌性肺炎：病死率明显下降，但老年患者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌株的变异和耐药有关。,影响呼吸系统疾病主要相关因素,8,4、较少

3、见的病原体： 军团菌、支原体、衣原体、病毒、非结核分支杆菌 病毒感染性疾病：SARS 5、与免疫低下、缺陷相关的病原体： 真菌、卡氏肺囊虫、弓形体、分支杆菌及病毒等,影响呼吸系统疾病主要相关因素,9,与外环境接触广泛、频繁，易受各种有害因素侵袭 功能：防御功能：物理、化学、细胞吞噬、免疫 代谢功能 内分泌功能 肺循环 : 低压、低阻、高容 两组血供：功能血管：肺循环的动、静脉，气体交换 营养血管：体循环的支气管动、静脉 四通八达： 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 菌栓、血栓、癌栓,二、呼吸系统的结构功能特点,10,1.病史：疫源接触、职业、饮食、吸烟、药物、家族史 2.症状 咳嗽 咳痰 咯

4、血 呼吸困难 胸痛,三、呼吸系统疾病的诊断,11,1.病史： 2.症状：咳嗽 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 急性咳嗽伴胸痛-肺炎 长年咳嗽，秋冬季加重-慢阻肺 发作性干咳、夜间明显-咳嗽变异性哮喘 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道 持续而逐渐加重的刺激性干咳伴气促IPF、肺泡癌,三、呼吸系统疾病的诊断,12,症状：咳痰（性状、量、气味） 白痰转脓性细菌感染 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 果酱样痰-肺吸虫病 咖啡样痰-肺阿米巴病 脓痰有恶臭-厌氧菌、大肠杆菌感染 痰量增减-炎症加剧/缓解 痰量减少

5、，体温升高-支气管引流不畅,13,症状： 咯血 是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 支气管炎、肺炎、肺栓塞、二尖瓣狭窄,14,症状：呼吸困难 两种分类：时间、时相 1、时间-急性、慢性、反复发作性,急性气促伴胸痛-气胸 胸痛、气急、咯血-肺梗死 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间发作性呼吸困难-左心衰、哮喘 近期加重呼吸困难、一侧胸闷-胸腔积液 慢性进行性气促-慢阻肺、弥漫性肺纤维化,15,吸气性呼吸困难-上气道狭窄：肿瘤、异物、猴头水肿 呼气性呼吸困难-支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病 混合性呼吸困难-大量胸腔积液、大量气胸、胸廓限制,症状：呼吸困难 两种分类：时间、时相 2、时相：,16,症状：

6、胸痛 胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死 出现胸痛表明壁层胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 胸痛伴高热肺炎 胸痛持续加剧肺癌侵犯 胸痛、咯血、呼吸困难肺栓塞 胸膜炎胸廓下侧疼痛，与咳嗽、深吸气有关 胸壁浅表部位疼痛：肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如： 心绞痛、心梗、心包炎、主动脉夹层、食道、腹腔疾患,17,3. 体征 病变阶段、范围、性质不同，体征可正常或明显异常 肺部体征与病情严重程度不平行 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主 大片炎变呈实变体征 肺纤维化：velcro罗音 胸膜炎：胸膜摩擦感、摩擦音 胸腔积液、气胸、肺不张：气管移位、患侧呼吸音消失 肺外表现：杵

7、状指,三、呼吸系统疾病的诊断,18,4. 实验室和其他检查,（1）血液检查： 血常规、血清抗体和病原学检查 （2）抗原皮肤试验: 哮喘的变应原检测；结核菌素试验 （3）痰液检查:合格痰标本（白细胞/上皮细胞2.5） 病原学检查：痰涂片、痰培养（可经环甲膜穿刺、 纤支镜防污 染毛刷等采样） 痰细胞学检查：肺癌的诊断,三、呼吸系统疾病的诊断,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,19,（4）胸腔积液检查和胸膜活检 漏出液/渗出液 结核性/癌性/炎性,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,20,正常胸片,（5）影像学检查,4. 实验

8、室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,右下肺炎,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,21,肺癌,22,气胸,胸腔积液,23,电子计算机X射线断层扫描技术 CT(computed tomography ),24,胸部CT与胸片比较： （1）极佳的密度分辨率，是普通胸片的10倍 （2）横断面图像无影像重叠,25,造影增强CT 磁共振（MRI）:纵膈、血管病变 肺血管造影：肺血栓栓塞、血管病变 支气管动脉造影和栓塞术 胸部超声,26,直接窥视 组织学检查 支气管灌洗或支气管肺泡灌洗 TBNA (transbronchial needle aspiration经支气管针吸活检术) EBUS

9、 治疗：取异物、球囊扩张、微波、高频电刀、支架、支气管内注药等,（6）支气管镜和胸腔镜,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,27,28,支气管镜影像,29,胸腔镜,30,胸腔镜影像,31,（7）放射性核素扫描 Emission computed tomography ECT,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,肺通气/灌注扫描： 肺栓塞症和肺血管病变,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,32,PET-CT（正电子发射计算机体层扫描技术）,33,（8）肺活体组织检查： 内镜下活检 在B超引导下经皮肺活检 在X线或

10、CT引导下经皮肺活检 开胸肺活检或胸腔镜肺活检,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,34,（9）呼吸功能测定,4. 实验室和其他检查,三、呼吸系统疾病的诊断,35,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲线,受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形,36,流速,容量,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,37,（一）重视烟草危害，预防为主，防治结合 控烟、烟草病学、戒烟门诊 减少大气污染（雾霾） （二）重视呼吸细胞分子生物学研究 哮喘、

11、间质性肺疾病、ARDS的炎症机制及介质 1- 抗胰蛋白酶缺乏、肺囊性纤维化、肺癌的基因研究 肿瘤靶向治疗 （三）发展呼吸危重症医学 呼吸重病监护病房 呼吸机 （四）重视呼吸康复,四、呼吸系统疾病防治进展,38,五、努力学好呼吸系统疾病诊治知识,（一）高度重视呼吸系统疾病篇的学习 （二）充分应用基础医学学习阶段所学知识 （三）注意了解呼吸专科诊治技术,39,第五章,支气管扩张症 bronchiectasis,40,目的与要求,掌握：支气管扩张症的临床表现、诊断。 熟悉：支气管扩张症的鉴别诊断。 了解：支气管扩张的病因及发病机制、病理。,41,一、概念,好发于儿童、青年。 大多继发于急、慢性呼吸道

12、感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。 临床表现主要是慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血,42,二、病因与发病机制,弥漫性支气管扩张 常发生于有遗传、免疫或解剖缺陷者 局灶性支气管扩张 未进行治疗的肺炎或堵塞（肿瘤、异物等）,43,二 病因和发病机制,支气管肺组织感染,管壁弹力组织，肌层,软骨破坏,管壁支撑力下降,管腔内分泌物引流不畅,支气管扩张,纤毛粘液系统,44,三、病理改变,（一）好发部位 常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎症； 管壁结构被纤维组织替代。,好发部位 左肺下叶、舌叶 感染后性支扩 右下叶背段、右中 感染后性支扩 双肺

13、上叶的尖 结核后性支扩 双肺弥漫 先天性,45,三、病理改变,（二）形态学改变 支气管弹性组织、肌层和软骨破坏， 管腔变大，腔内含有分泌物； 粘膜表面常有慢性溃疡及急慢性炎症改变， 柱状上皮常被鳞状上皮代替， 杯状细胞和粘液腺增生,常伴有毛细血管扩张， 支气管动脉与肺动脉终末支扩张和吻合，形成血管瘤， 可出现反复咯血,46,三、病理改变,（三）病理分型 根据解剖学部位和形态学改变 可将支气管扩张分为三类： 1.柱状扩张 2.囊状扩张 3.不规则扩张 常合并存在,47,四、临床表现,1.症状： 慢性咳嗽、咳脓痰、咯血（50%-70%） 呼吸困难、喘息广泛支扩、潜在慢阻肺 伴急性感染、肺炎,干性支

14、气管扩张（10%）： 仅表现为反复咯血， 病变部位多位于肺上叶，多由肺结核引起,48,四、临床表现,2.体征 气道内有分泌物：湿罗音、干啰音 部分慢性患者可见杵状指（趾） 严重者可出现肺气肿、肺心病相应体征,49,五、实验室及其他辅助检查,（一）影像学检查 早期轻症患者胸部平片常无异常发现 或仅见肺纹理局部增粗紊乱 X线典型改变 ：轨道征、卷发样,50,51,五、实验室及其他辅助检查,胸部CT较平片有显著的分辨率和敏感性 典型改变：轨道征、印戒征、串珠状、囊状,52,53,胸部CT,54,五、实验室及其他辅助检查,高分辨率CT（HRCT）在诊断方面已可代替支气管造影，是诊断支气管扩张的主要方法

15、,55,五、实验室及其他辅助检查,支气管造影 可以明确支扩的部位、形态、范围和严重程度 已不常用，主要用于准备外科手术的患者,56,57,五、实验室及其他辅助检查,（二）肺功能检查 主要表现为阻塞性通气功能障碍 可合并限制性通气功能障碍 。 近来研究表明， 部分支扩患者存在可逆性气流阻塞和气道高反应,58,五、实验室及其他辅助检查,（三）纤维支气管镜 弹坑样改变 发现咯血患者出血部位、阻塞原因。 还可进行支气管肺泡灌洗， 既可治疗，又可取灌洗液作细菌学及细胞学检查,59,五、实验室及其他辅助检查,胸部X线：特异性好，敏感性不高。 环状透光影，呈蜂窝状（卷发影），可确认 HRCT：确诊价值，明确

16、累及部位，范围和病变性质。 支气管造影：以往为确诊支扩的金标准，被CT取代 支气管镜检查： 肺功能检查 血常规 痰病原菌检查,60,六、诊断与鉴别诊断,诊断： 反复咳脓痰、咯血病史 既往有诱发支扩的呼吸道感染病史 胸部HRCT显示支气管扩张的征象 辅助检查：,61,六、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1.慢性支气管炎 相同点：长期咳嗽咳痰，反复加重，随着病程也可出现呼吸困难，最终也可并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、右心衰； 不同点：发病较晚，以中老年人多见，与吸烟有较密切联系，在气候多变的冬春季节症状明显，多为白色粘液痰，痰量不多，少有咯血史，两肺可有散在的干湿罗音，但一般并不固定和持久。,62,六、诊断与鉴别诊断,2.肺脓肿 相同点：发热、咳嗽、大量黄脓痰、肺部粗湿罗音 不同点：起病急，常为高热，X线可见局部浓密阴影，中有空洞和气液平面，抗生素治疗后可完全吸收或留下纤维灶。胸部CT可资鉴别 。,6