五年制-淋巴瘤课件.ppt

1、淋巴瘤(lymphoma),冯献启 青岛大学医学院附属医院血液科,Lymphoma,一、概念 二、分类 三、流行病学 四、病因与发病机制 五、HL病理与分型 六、NHL病理与分型 七、临床表现 八、实验室检查与特殊检查 九、诊断与鉴别诊断 十、治疗,Lymphoma,一、概念（ concept） 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中， 最易受累部位为淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。 主要表现为无痛性进行性淋巴结肿大，可伴发热、 消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。,Lymphoma,二、分类（Classication） 从组织病理学上分为两大类 霍奇金淋巴

2、瘤(Hodgkin lymphoma,HL) 非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma,NHL) 比较两类淋巴瘤 两者细胞学来源、病变部位、临床表现、染色体 易位和治愈的可能性等不同； HL和NHL是两类不同的肿瘤 。,Lymphoma,三、流行病学（ Epidemiology） 发病率： 性别：男性1.39/10万,女性0.84/10万,男性多于女性 但明显低于欧美各国及日本 年龄： 3月82岁，以2040岁为多见 地区：城市高于农村 类别：HL无变化，而NHL逐年明显上升 死亡率：1.5/10万,Lymphoma,四、病因和发病机制（Etiopathogenesis） 至今

3、尚未清楚 病毒： EBV：HL，移植后淋巴瘤、AIDS相关性淋巴瘤、 Burkitt淋巴瘤 HTLV：成人T细胞白血病/淋巴瘤 HTLV ：T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿） Kaposi肉瘤病毒（人HPV-8)：原发于体腔的淋巴瘤 幽门螺杆菌:胃MALT淋巴瘤 免疫因素: 宿主免疫功能与淋巴瘤的发病有较高程度的 相关性 理化因素 环境污染,Lymphoma,五、HL病理与分型 基本病理特征 多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞（R-S细胞） HL是一种独特类型的淋巴瘤，瘤细胞成分复杂，多 呈肉芽肿改变. 目前采用Rye会议分型（ 1965年）: 淋巴细胞为主型 （2/3可向其它类型转化） 结节硬

4、化型（类型较固定） 混合细胞型（国内最常见） 淋巴细胞消减型 转移方式：从原发部位向邻近淋巴结依次转移,Lymphoma,五、HL病理与分型,Lymphoma,六、NHL病理与分型 基本病理特征： 大部分为B细胞性，病变淋巴结切面呈鱼肉样； 镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失； 增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一、排列紧密。 转移方式： 往往呈跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移; 常累及结外淋巴组织。 NHL国际工作分型( IWF，1982)（见表6-10-2） 淋巴组织肿瘤WHO（2001）分型(表6-10-3）,Lymphoma,六、NHL病理与分型,Lymphoma,Ly

5、mphoma,六、NHL病理与分型 WHO (2001)分型较常见亚型: 1 边缘区淋巴瘤（MZL) 指淋巴滤泡与滤泡外套之间的结构 B cell, CD5+, BCL-2+ ，“惰性淋巴瘤” 包括：NMZL, SMZL, MALT-MZL 2 滤泡性淋巴瘤（FL） 系生发中心淋巴瘤 B cell, CD10+, Bcl-2+, Bcl-6+, t(14,18) 老年人常见，常累及脾和骨髓，“惰性淋巴瘤” 化疗反应好，但不能治愈，反复复发或转为侵袭性,Lymphoma,六、NHL病理与分型 WHO (2001)分型较常见亚型: 3 套细胞淋巴瘤（MCL) 来源于滤泡外套的B细胞，CD5+，常有

6、t(11,14) 老年男性多见，“侵袭性淋巴瘤” 化疗CR率较低，中位存活率23年 4 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL) 最常见的侵袭性淋巴瘤 5年存活率25%（低危者70%左右） 包括：纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤,Lymphoma,六、NHL病理与分型 WHO (2001)分型较常见亚型: 5 Burkitt淋巴瘤/白血病（BL） 侵犯血液和骨髓时即为ALL-L3 CD20+,CD22+,CD5- 发现t(8,14)与MYC重排有诊断意义 是严重的侵袭性NHL 流行区儿童多见且累及颌骨；非流行区常累及回肠末端 和腹腔脏器 6 血管原始免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL） 侵袭性T细胞NH

7、L，发热、淋巴结肿大 Cooms试验（+），伴多株高免疫球蛋白血症,Lymphoma,六、NHL病理与分型 WHO (2001)分型较常见亚型: 7 间变大细胞性淋巴瘤(ALCL) 细胞可类似R-S细胞，有时易与HL和恶组混淆 CD30+即Ki-1(+)，常有t(2,5) 免疫表型可为T细胞，临床进展迅速 8 周围性T细胞淋巴瘤，无其它特征（PTCL) CD4+或CD8+，侵袭性淋巴瘤 化疗效果比DLBCL更差 特殊类型：成人T细胞白血病/淋巴瘤，常累及皮肤、肺及 CNS，伴血钙升高，常有免疫缺陷，预后恶劣,Lymphoma,六、NHL病理与分型 WHO (2001)分型较常见亚型: 9 蕈样

8、肉芽肿/赛塞里综合症（MF/SS) MF：皮肤淋巴瘤，辅助性T细胞, CD3+, CD4+, CD8- 属惰性淋巴瘤 SS: 侵及末梢血液，终末期为侵袭性皮肤T细胞淋巴瘤 七、临床表现 共同表现：无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块 共同特点：全身性和多样性,Lymphoma,七、临床表现 （一）HL 多见于青少年 首发症状： 无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60%80%） 其次为腋下淋巴结肿大 少数HL有器官浸润或淋巴结肿大压迫表现 特有表现：饮酒后淋巴结疼痛 全身表现： 发热、盗汗、消瘦及瘙痒等 30%40%以不明原因的持续发热起病，一 般年龄偏大， 男性多见，常累及腹膜后淋巴结； 约1

9、/6为周期性发热（Pel-Ebstein热） 局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性，可为唯一表现,Lymphoma,七、临床表现 (二）NHL 临床特点： 发病率随年龄增长而增长，男较女多见； NHL具有远处扩散和结外侵犯倾向，对各种器官的压迫和 浸润较多见； 常以高热或各器官或系统症状为主要表现。 常见部位及表现： 咽淋巴坏：吞咽困难、鼻塞、鼻出血及頜下淋 巴结大 胸部：累及肺门及纵膈最多，半数有肺部浸润或胸腔积 液，可致咳嗽、胸闷、气促、肺不 张及上腔静脉压迫综 合症等,Lymphoma,七、临床表现 （二）NHL 常见部位及表现： 腹部：胃肠道以回肠多见，其次为胃，结肠很少受累， 常表现为腹

10、痛、腹泻和腹块；肝大、黄疸仅见于晚期病 例，原发于脾脏者少见； 腹膜后淋巴结肿大，可压迫输 尿管，引起肾盂积水；肾损害主要为肾肿大、高血压、 肾衰及肾病综合症 CNS：常累及脑膜及脊髓，硬膜外肿块可致脊髓压迫症 骨骼：以胸椎、腰椎最常见，骨痛、椎体破坏、脊髓压迫 皮肤：肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡 骨髓：20%NHL晚期累及骨髓，发展为ALL,Lymphoma,八、实验室检查及特殊检查 （一）血液和骨髓 HL：多无特异性， 常有轻/中度贫血，嗜酸性粒细胞可升高； 骨髓广泛浸润 或脾亢时，血细胞减少。 骨髓涂片/切片发现R-S细胞，即为骨髓浸润 NHL：白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对

11、增多； 晚期侵犯骨髓时，骨髓涂片可发现淋巴瘤细胞，发展 为ALL时表现为白血病血象和骨髓象 （二）化验检查 ESR增快提示疾病活动期，LDH升高提示预后不良 B细胞NHL：Coombs试验（+）/（-）AIHA 骨骼受累：ALP活力或血钙增加 CNS受累：脑脊液中蛋白升高,Lymphoma,八、实验室检查及特殊检查 （三）影像学检查 部位：浅表淋巴结、肺门/纵膈淋巴结及肺脏、腹腔/盆 腔淋巴 结及肝脾肾、颅脑 方法：放射性核素显像、淋巴结造影，B超、CT、MRI、 PETCT （四）病理学检查 组织病理学是诊断淋巴瘤的基本方法（金标准） IH、FCM、PCR、FISH技术及染色体核型分析， 明

12、确细胞学来源、组织病理类型、病理分型及预后判断 t(14;18)/FL、t(8;14)/BL、t(11;14)/MCL、t(2;5)/ALCL （五）剖腹探查 一般不易接受，但必须明确诊断和临床分期时采用,Lymphoma,九、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 临床表现+病理学检查+累及范围相关检查 淋巴瘤诊断、分类分型及分期 WHO（2001）淋巴组织肿瘤分型 Rye分型（HL） IWF（1982, NHL） （二）分期 1966年 HL Ann Arbor临床分期方案（NHL参照）,Lymphoma,九、诊断与鉴别诊断 （二）分期 Ann Arbor分期 期：病变仅限于1个淋巴结区（ ）或单个结

13、外器官局部受 累（ E） 期：病变累及横隔同侧两个或以上淋巴结区（ ）或病变 局限侵犯结外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区（ E） 期：横隔上下均有淋巴结病变（ ）；可伴脾累（ S）， 结外器官局限受累（ E）或脾与局限性结外器官受累 （ SE） 期：1个或多个结外器官广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋 巴结肿大；肝或骨髓只要受到累及均属期,Lymphoma,九、诊断与鉴别诊断 （二）分期 累及部位记录符号： E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾脏； H，肝脏；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。 分 组： A 无症状者 B 有症状者 全身症状包括： 发热38以上，连续3 天以上

14、，且无感染原因； 6个月内体重减轻10%以上； 盗汗，即入睡后出汗。,Lymphoma,九、诊断与鉴别诊断 （三）鉴别诊断 局部淋巴结肿大为主的淋巴瘤 淋巴结炎 颈部淋巴结结核 转移性淋巴结肿大 发热为主的淋巴瘤 结核病、败血症、感染性心内膜炎、肺霉菌病，风湿热 结缔组织病、坏死性淋巴结炎、恶性组织病等 结外淋巴瘤 应与相应器官的恶性肿瘤鉴别 R-S细胞：可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病、 其他恶性肿瘤,Lymphoma,十、治疗 （一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗 1、HL,首选方案,优点：对生育影响小，不引起继发性肿瘤,68疗程,Lymphoma,十、治疗 （一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗 2、NHL: 跳跃性播散+结外侵犯+多中心发生倾向 以化疗为主 惰性淋巴瘤： B细胞（SLL、MZL、FL),T细胞（MF/SS） 发展缓慢，放化疗有效，但不易缓解 主张姑息性治疗原则 单药或联合化疗（COP方案） 侵袭性淋巴瘤： B细胞（MCL、DLBCL、BL), T细胞（AITCL、ALCL、PTCL) 不论分期均以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或CNS累及者以放疗为补充。 标准治疗方案：CHOP R 方案，68疗