神外(慢性硬膜下血肿)小讲课

1、慢性硬膜下血肿、李萍民、颅内血肿、颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险但是可逆的继发性病变，如果不及时处理，就会引起脑疝危及生命。 根据血肿来源和部位的不同，有硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 一、硬膜外血肿：颅骨和硬膜之间血液淤积的临床表现意识障碍典型有中间苏醒期颅内压上升和脑疝表现处理：确诊后手术清除血肿二、硬膜下血肿：硬膜下腔血液淤积，是最常见的颅内血肿，可分为急、慢性硬膜下血肿。 颅内血肿，三，脑内血肿：分为浅部和深部血肿两种，临床表现以进行性恶化的意识障碍为主，血肿位于重要的脑功能区的话，会出现偏瘫、失语等局部症状，经过“CT”确诊，可以进行手术切除手术。 二、硬膜下血肿分类、硬膜下

2、血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性、亚急性和慢性三种。 (1)急性硬膜下血肿：急性硬膜下血肿(血液滞留在硬膜与蛛网膜之间，通常由桥静脉破裂引起出血)和脑内血肿是严重头部外伤常见的强直性偏瘫合并腱反射亢进、四肢强直、去皮层强直或去大脑强直(因进展性从前端向下扩展的神经功能障碍) CT或MRI通常显示可手术治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命，但外伤后致残率高. (二)慢性硬膜下血肿：以颅内出血为目标的目前对血肿的出血源和发病机制没有统一的认识。 其发生率约占颅内血肿的10，血肿常发生在额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。 1临床表现(1)，颅内压增高症状：头疼、呕吐、视神经

3、乳头水肿。 婴幼儿常有痉挛、呕吐、喂食困难、前囟膨隆和头围增大等。 (2)、精神障碍痴呆、冷淡、记忆力下降、定向力障碍、智力障碍等。 (3)、局灶性脑症状：偏瘫、麻痹、失语和局灶性癫痫等。 2辅助检查，1、颅骨x线摄影进入常规检查，有颅内压升高征象，如脑回压迹加深，蝶鞍扩大和骨吸收，提示局部颅骨变薄。 多年生病的患者血肿壁有圆弧状的棒状钙化。 婴幼儿患者以前有扩大、颅缝分离和头部增大等。 2 .头部CT或MRI检查是一种理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数量等优点，对于脑血管造影中难以同时显示的双侧性血肿，CT检查可准确诊断。 如果CT和MRI显示的血肿为等密度

4、，可以增强扫描和进行MR检查。 3 .根据诊断，1 .有头部轻伤或被忽视的伤史，症状多出现在伤后的圆周以上。 2 .慢性颅内增加症状，如头疼、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现痉挛、呕吐，前囟膨隆和头围增大，直至晚期出现脑疝。 部分患者精神症状突出或以局灶性脑症状为主。 3 .头颅线摄影多表现为慢性颅内压升高，可见少数血肿钙化征象。 幕上血肿者，超声检查见中线波向对侧移位。 脑血管造影、头部或核磁共振检查可以显示血肿部位和范围。 4、颅骨穿孔检查发现硬膜下血。 5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。 4鉴别诊断，1，慢性硬膜下积液：又称硬膜下水肿，多与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至是诊断

5、硬膜下水肿造成慢性血肿的原因。 鉴别主要依靠CT或MRI，否则术前难以区别。2、大脑半球占位病变：除血肿外，还有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，容易与慢性硬膜下血肿混淆。 差异主要是无头部外伤史和无较明显的局限性神经功能缺损体征。 确诊也需要利用CT、MRI、脑血管造影。 3、正常颅压脑积水和脑萎缩：这两个病变相似于雷和慢性硬膜下血肿，有智力下降和/或精神障碍。 但上述两病变均无颅内压增高表现，影像学检查均有脑室扩大、脑池扩大及脑实质萎缩，是其特征。 5治疗，(1)优先方法为穿孔引流，疗效满意，没有其他并发症，预后较好。 穿孔或锥孔冲洗引流术前行侧角硬膜下穿刺术(2)骨瓣开颅慢性硬膜下血肿去

6、除术：适用于被膜肥厚或钙化的慢性硬膜下血肿。 (1)继发性颅内血肿：脑内血肿继发的是脑挫伤灶出血或术中血肿去除过早的脑组织迅速复位引起的损伤，或再灌注损伤后出血。 预防措施： 1、穿孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。 2、硬膜上出血和骨孔出血应适当止血。 3、术中要慢慢减压。 4、术后立即复查头部CT，立即采取相应措施。 6术后并发症，(2)脑脊液漏表现为术后引流量200400ml，引流逐渐明亮。 举出引流管1520cm，引流量逐渐减少，明亮，1周以内拔出引流管。 术中蛛网膜破裂，蛛网膜下腔与血肿腔连通。 预防措施：术中放置引流管应避免多次多向放置，清洗时应避免高压清洗。 术后发生脑脊液漏时，应立

7、即抬起头部2030cm，引流液逐渐变薄，拔除引流管35天。 (3)血肿复发：的主要原因： 1、血肿包膜持续出血2、血肿包膜过厚、脑组织复位不良3、凝血块过多无法引出。 术后应采用头低位，卧病在床，多饮水，不使用强力脱水剂，必要时应适当补充低渗液体。 如果被膜厚度厚，或有钙化者需要实施开颅手术切除血肿腔内有固体凝血块，或有新鲜出血，应采用骨瓣或窗开颅，完全除去。 (4)气颅症：主要原因是术中清洗时向血肿腔注入空气，或从硬膜切开注入空气。 预防措施：冲洗后夹住引流管防止空气逆流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体。 (5)术后癫痫：主要原因是引流刺激皮质或继发脑内血肿。 预防措施：引流管的留置不能太深

8、，引流管不能太硬太粗。 癫痫发生，接受抗癫痫治疗。 7给药原则为： 1、轻症患者的对症处理即可。 2 .精神障碍者服用抗精神病药，癫痫表达者服用抗癫痫药。 3 .颅内压增高的患者投用脱水利尿药降低颅内压。 4 .注意婴幼儿患者服用止血药，特别是维生素k。 5 .患者术后应用适量抗生素预防感染的发生。 6 .重症患者加强支持疗法和并发症防治。 现病史：肖代举男，76岁已婚。 2月前跌倒伤头部，伤后当时无昏迷，未引起重视。 5 d再次跌倒，伤及头部，神志不清，无大小便失禁，无恶心、呕吐、痉挛。 在当地医院行脑CT扫描发现右额颞顶慢性硬膜下血肿，经治疗后改善，意识不清，反射稍迟钝，为进一步治疗转入我

9、院。 T36.3。 C P78次分R20次分BP158 102mmHg，左：右=0.3:0.3等大等圆.对光反射敏感，对腱反射对称引出，病理阴性。 痰培养药敏结果：氨苄青霉素四环素头孢噻嗪。 MRI :右额颞顶枕部硬膜下血肿，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩，左侧上颌窦炎。 病史：发病以来精神萎靡，饮食减少，睡眠欠佳，体重无变化。 既往史：否认肝炎结核、10年高血压、冠心病、慢性支气管炎病史，予不规则治疗。否认糖尿病脑血管病精神病史。 5 d前行左侧慢性硬膜下血肿穿孔引流术，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种查史不明。 家族史：家族中无同类患者，无遗传倾向史。 目前诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血

10、肿两侧基底节区部急性脑梗塞高血压症COPD急性加重两侧陈旧性肋骨骨折第8胸椎陈旧性压缩性骨折，护理问题和诊断，P1 :焦虑恐惧和担心手术效果，环境的变化关系P2:脑疝恶化的危险水肿压迫脑组织关系p:睡眠障碍和环境变化， 焦虑关系p 43360知识来源限制P5 :再出血的可能性P6 :感染的可能性和手术关系p 73360疼痛和手术关系P8 :潜在并发症：癫痫2 .向患者说明疾病的治疗方法和预后，消除患者的顾虑。 3、与患者密切交流，了解患者恐惧的原因，鼓励表达心情，并根据目的采取疏导措施，予以安慰和支持。 4 .在进行各项操作之前，向患者说明清楚，进行检查时，由亲属陪同。 P2:有脑疝加重的危险

11、，1 .密切观察生命体征和神志瞳孔的变化。 2 .放置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3、遵医嘱使用脱水剂，观察药物的疗效和副作用。 4 .出现颅高压征兆立即通知医生，做好各项准备5 .出现呕吐后立即转向头部，注意保持呼吸道畅通。P3:积极寻求和处理引起睡眠模式障碍的客观因素。 2 .尽量提供安静、舒适、没有刺激的环境。 3 .尽量集中进行各项治疗、护理及检查，减少刺激。 4 .告诉患者睡前不要喝浓茶或咖啡等刺激性饮料，喝热牛奶或听轻音乐，放松大脑，促进睡眠。 5 .根据医生的指示使用镇静剂、催眠药，观察疗效。 P4:知识不足，1 .观察患者的心理和饮食状况，使心情清爽，指示多吃水果蔬菜。 2

12、 .指示病房安静、清洁、空气流通、适当保持温湿度。 3 .指示患者不要划伤，保持伤口清洁，调味汁干燥。 4 .指示患者不要负重，不要用力排便，要保证充足的睡眠。 5 .指示患者避免激烈运动和体力劳动6 .出院患者各方面指导：1心理卫生指导2正确指导患者营养摄取3个半月内不洗头4个检查指导3360半后检查，不接受门诊检查，P5:再出血的可能性，1 .头低位，卧床面向患者2 .患者神智3 .不使用强力脱水剂，根据需要适当补充低渗透液。 P6:感染的可能性，1 .定期测量患者的体温2 .遵照医生的指示给予抗生素3 .保持呼吸道畅通，卧床间定时翻身拍打背部4 .保持排水畅通，防止折叠、扭曲、逆流。 更换引流管是无菌技术的原则