ARDS 诊治进展.ppt

1、ARDS 诊治进展,浙江大学医学院附属第二医院 呼吸内科 刘 进,一、ARDS的概念,1. 急性呼吸衰竭与ARDS 急性呼吸衰竭：是指在数秒或数小时内迅速发生，病情危重，需要及时抢救才能存活的呼吸衰竭。 临床分为 肺水肿性 心源性肺水肿：急性左心衰、泵衰竭等 （WPW30mmHg） 非心源性肺水肿：ARDS、低蛋白血症、复张性肺 水肿等（WPW30mmHg） 非肺水肿性：气道、肺实质、胸壁、N-M等。,1914 年 Pasteur 年提出 pulmonary contusion（肺挫伤） wet lung shock lung 1969 年Alshbugh 提出 adult respirato

2、ry distress syndrome，ARDS 1994 年 ATS、ERS 建议将 adult 改为acute，既 acute respiratory distress syndrome， ARDS，急性呼吸窘迫综合症。,2. ARDS定义 ARDS（acute respiratory distress syndrome）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所致的肺-毛细血管膜损伤，导致渗透性肺水肿，造成换 气功能障碍；临床以急性、进行 性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为 特征的急性呼吸衰竭。,3. ARDS流行病学 发病率：美国0.06%、国内0.05%，休克病人中有1/3发生 ARDS。

3、 病死率：2590%，多在5070%，英国60%，我国 3868%， 我院66.7%, 晚期几乎为100%。 4. 病因 九大类、100多种。 三大诱因：感染、创伤、休克（7085%）。 AECC（Americon-European consensus conference on ARDS） 给出的原因 直接损伤：肺挫伤、误吸和淹溺、严重肺部感染、吸入有害气 体、氧中毒、放射性肺损伤 间接损伤：感染中毒症（sepsis）、严重胸外伤、休克、大量输血 （液）、重症胰腺炎、体外循环、药物过量、DIC,二、ARDS的发病机理,现象 临床归纳 临床综合征 本质是什么？ 1. 急性肺损伤（ acute

4、lung injury, ALI ）是ARDS的本质 ALI 就是 肺泡-毛细血管膜损伤 渗透性肺水肿 肺泡性肺水肿 间质性肺水,肺泡腔,肺泡腔,血管,肺泡上皮,血管内皮,ALI 机制 直接损伤 病因 肺泡上皮,血管内皮,型：脱屑性改变 肺泡溃疡,型：PS合成和释放减少,肺泡上皮,肺泡水肿 和萎陷,肺泡上皮破坏性改变 肺泡表面张力增高, 间接损伤,间接病因,局部单核-巨噬细胞 中性粒细胞 血小板 （始动作用）,TNF- IL-1、6、8 PAF （前炎症因子）,肺血管内皮细胞,肺中性粒细胞,释放炎症介质：ET、PAF、PG（COX-2）、NO、IL-8 和黏附分 子表达,OR、NE、ET、LT

5、s、DGs,EGF、TGF、PDGF 成纤维细胞、血管平滑肌、内皮细胞 弥漫性肺纤维化,修复,损伤,2. 渗透性肺水肿机理 ALI 渗透性增加 体液、溶质聚集于肺泡和间质间 隙 肺泡和间质水肿 3. 进行性、顽固性低氧血症机理 肺泡和间质水肿 无效腔增大、肺顺应性下降、肺不张 通气 / 灌注失调 大量肺内分流 严重低氧血症而 一般给氧难以纠正 ARDS 是 ALI 发展到产生急性呼吸衰竭的阶段 原发损伤直接、继发损伤间接启动ALI，ALI是一个连续 的病理过程，它涵盖了ARDS，ARDS是这一过程中的严 重结局 ARDS 都有ALI，而并非所有的 ALI 都发展为ARDS。,4. ARDS 与

6、 MODS 和 MOF,感染和非感染的因素（致炎因素）,全身性炎症反应综合征 （SIRS） T38或36 HR 90次/min R 20或PaCO2 4.27kPa WBC 12000或 4000 有其中两点或以上即 可确定为 SIRS.,代偿性抗炎反应综合征 （CARS） 内源性抗炎介质 -PGE2 -NO - IL-4、IL-10 内源性糖皮质激素,平衡状态,失平衡,S I RSCARS 失衡表现为两个极端 一是大量炎症性介质释放入循环，引发炎症性介质的瀑布式释 放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，炎症反应失控， 组织严重损伤； 另一是内源性抗炎介质释放过多、过强，使细胞因子由保护性

7、作用转为损伤性作用，也使组织损伤加重； 两者后果均是炎症反应失控，局部组织及远隔器官均遭到损伤 ，导致 肺： ALI ARDS 心血管：Bp Bp 休克 肾： 少尿 肾衰 肝： 肝肿大 肝损 肝衰 脑： 兴奋 嗜睡 昏迷,MODS MOF,从上述这一动态过程可以看出，MOF 是 SIRS 常见的并发症，也是这一病理过程的严重结局；肺是这一序惯性病理过程中最容易受损的首位靶器官，即ARDS不过是 MOF 在肺部的表现。也有人认为ARDS是 MOF的启动因子。 ARDS是在多种原发疾病和诱因的作用下，发生非心源性肺水肿和急性缺氧性呼吸衰竭，是全身炎症反应综合征在肺部的表现。其病理基础为急性肺损伤（

8、ALI），是ALI的最严重阶段。常可引发或合并多脏器功能障碍（MODS）甚至多脏器功能衰竭（MOF），是临床常见的危重急症。,5. ARDS的病理和病理生理特点 病理特点 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致广 泛性富含蛋白质的肺水肿、透明膜形成、广泛性肺不 张、晚期伴有肺间质纤维化。 病理生理特点 肺顺应性下降、 肺内分流增加、通 气/血流比例失调。,1. ALI / ARDS 的诊断标准（1999年10月 昆明） 有发病的高危因素。 急性起病，呼吸频数和 / 或呼吸窘迫。 低氧血症：ALI 时氧合指数（ PaO2FiO2）300 mmHg ； ARDS 时氧合指数200 mmHg 。

9、胸部X线检查两肺浸润阴影。 肺动脉楔压（PAWP） 18 mmHg 或临床排除心源性肺水肿。 凡符合上述 5 项可诊断为 ALI 或 ARDS,三、ARDS的诊断,2. ARDS临床诊断把握要点 原发病和诱因不可少 80%在原发病病程的 24 - 48 h出现，易误以为原发病加重 在 ARDS 发生时约 20% 可伴发心血管异常 呼吸频率 20 - 60次/min，应用镇静剂后可不增快 所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动仍呼吸困难为呼吸窘迫， 妇女、小儿和年老体弱者可不明显 高浓度吸氧、吸纯氧或 IPPV 亦难纠正的缺氧为顽固性低 氧血症 晚期咳典型的血水痰，PaCO2,3. ARDS 临床诊断的有

10、关实验室检查及监测 WBC12109/L或4109/L，或杆状核10%。 PaO2 60 mmHg，计算氧合指数（PaO2/FiO2）是较早发现ARDS 的有效方法；PaCO2升高提示病情危重、预后不良。 肺顺应性下降，90 130ml/kPa（500 1250 ml/kPa） Cdyn = 肺内分流量占心排出量10%（0.5%） PCWP1.18kPa（12cmH2O），若 1.57kPa（16cmH2O）则 为急性左心衰，可以排除ARDS ACM通透性、血浆C5b9、LDH3、4等测定均非确诊ARDS的特异 性标志物，但对早期预报诊断有一定临床价值。,朝气量,最大气道内压呼气末正压,4.

11、胸部 X 线征象 早期（1期） （发病24h） 可无异常或轻度间质改变 中期（2期）（发病25天） 两肺散布边缘模糊的斑片状阴影，常融 合成片（实变）且异变，以下野、外带 为多 晚期（3期）（发病5天以上） 磨玻璃样改变及白肺肺间质纤维化,ARDS的X线胸片表现概括分为三期 一期或早期：ARDS发病24h内。胸片显示多无异常(可能是病理生理学变化早于形态学变化)，或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊，提示有一定程度的间质性肺水肿改变。重者可见有小片状模糊阴影。 二期或中期：发病2-5天。临床表现为急性呼吸衰竭症状，持续性缺氧。X线胸片示以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴

12、影。常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，有时可见支气管充气相，心脏边缘清楚。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿。,三期或晚期：发病多在5天以上。临床症状进一步加重，呼吸窘迫、不安、神志恍惚、昏迷。X线胸片表现：两肺野或大部分呈均匀的密度增加，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失，呈“白肺”（White lung）样改变。因中晚期易并发肺部感染，多为革兰阴性菌。X线胸片显示肺纹呈网状改变或多发性肺脓肿、空洞形成及纵膈气肿、气胸等。病变吸收时，首先从肺泡病变开始，其次为间质，以至完全吸收，少数可残留不同程度纤维化。,ARDS各期特征,5. ARD

13、S的主要鉴别诊断 心源性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。其病理基础是左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高，强心，利尿，血管扩张剂反应差，且低氧血症难以纠正。 非心源性肺水肿：ARDS是非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非均为ARDS，尚可见多种情况，如输液过量，血浆胶渗压降低，如肝硬化。还可见于由于胸腔抽液，抽气过快，过多引起的肺复张后肺水肿。此类患者的特点是，有明确的病史，肺水肿的症状，体片及X线征象出现较快，治疗后消失也快。低

14、氧血症一般不重，吸氧较易纠正。,急性肺栓塞：各种原因所致的急性肺栓塞，患者可突然发病，呼吸急促，烦躁不安，咯血和发绀。血气分析PaO2和PaCO2均降低。与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞患者多有深静脉血栓形成，肿瘤，羊水栓塞等病史，并有较剧烈的胸痛、发热、查体可发现胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及肺动脉第二音亢进伴分裂、黄疸等。胸部X线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。无肺梗塞时多见肺容量减少征象，如横膈抬高，肋间隙变窄等，多伴有胸膜反应。选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病。 严重肺部感染：如 SARS 等 AIP：Velcros杂音、X线网状结节影、免疫学异常等。,四、ARDS的治

15、疗,目前尚无特殊、有效的治疗手段，仍以对症和支持治疗措施为主。 1. 积极治疗原发病及抗感染治疗是治疗ARDS的首要原则。 2. 治疗肺水肿 改善肺水肿的关键是控制补液量 体液管理 补多少：维持适当动脉压情况下头 2 3 天保持每日500ml左右 的液体负平衡；体液限制在14001600ml/d，即2025ml/kgd-1， 使CVP维持在510cmH2O，PCWP维持在1.872.13kPa （1416mmH2O） 补什么：先晶后胶，晶胶 = 11, 一般常规给予速尿 4060mg/d 或 甘露醇 强心药的应用防治左心衰 肝素 50mg，bid 血管扩张剂：酚妥拉明、 654-2以及具有抗炎

16、特性 的血管扩张剂 PGE1 及 PGI2 等,3. 迅速有效纠正低氧血症 刻不容缓，主要方法为机械通气 94% 鼻塞给氧 90 % 93 % 无创通气：CPAP、BiPAP 90% 插管机械通气 ARDS 机械通气指症：FiO20.5，PaO260mmHg， SaO290% 采用肺保护性通气策略, SpO2, PEEP为最常联用的模式（控制性辅助通气或间隙指令通气加适度 PEEP ） 目前为首选 最佳PEEP：指能最大限度改善肺顺应性，使肺内分流小于 心排出量的15%20%，氧合指数300时的PEEP水平；操 作上即保持SaO290%而FiO2为最低时的PEEP。 从 35cm H2O开始，

17、酌情增加（1/2h），每次增加35cm H2O，最高20 cm H2O ；一般用518 cm H2O 如PaO2达到80mmHg，SaO290%，FiO20.4，且稳定 24 h 以上，可逐步降低 PEEP至停用。,允许性高碳酸血症通气（ permissive hypercapnic ventilation, PHV） 采取小潮气量（6 8 ml/kg），允许一定的二氧化碳 潴留 （PaCO260 80mmHg）和 呼酸（pH7.257.30） 现有人提出在 PHV 基础上再加适度 PEEP，疗效最佳。 但长时间使用 PHV可扩张脑血管，增加脑血流量及心搏出量，对 颅脑高压及明显心功能不全者不

18、利，另外对机体的代谢及清醒患 者的耐受程度等尚需进一步观察。, 反比通气（inverse ratio ventilation, IRV） 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）1 即为IRV，常把TiTe 调整到 1.54.1。 特点有：增加FCV，使气体在肺内的交换时间延长，有利于肺内 气体交换，增加氧合；Te缩短，气道产生PEEP，有利于痉挛的 气道开放和萎陷的肺泡复张。 主要缺点：不能协调性、增加平均气道压、产生严重的CO2潴留。 目前仅作为其它通气方式的补充。,其他的一些呼吸支持技术，包括气管内充气技术（TGI）， 俯位通气（prone positioning ventilation）、液

19、体通气技术 （LV， 用 Perflubron）、 肺外气体交换技术（体外膜式氧合，extra corporeal membrane oxygenation, ECMO）、 体外去除二氧 化碳（EC CO2R），血管内氧合技术（IVOX） 等，已在近年研 究中显示了一定的临床应用前景。,4. ARDS的药物治疗 糖皮质激素（GCs） GCs具有广泛的抗炎和减轻肺毛细血管通透性的作用 实际应用效果仍有争议 刺激性气体吸入、胰腺炎、吸入性肺炎、氧中毒、呼吸道烧伤 、脂肪栓塞疗效较肯定；其它不肯定，特别是伴有脓毒血症或 严重感染时应忌用或慎用 中、晚期应用可预防或减轻肺纤维化, 用法：早期、大量、短

20、程 甲基强的松龙 30mg/kg 每天 DXM 2040mgq6h 2 d 氢化可的松 300400mgq6h 有效 再用 1 2 d 停药（共 4 5 d） 无效 可停药（ 超过 3 天死亡率反而增加 ） 常规联合应用胃黏膜保护剂和/或 H2 受体拮抗剂, 非甾体类抗炎药（ NSAID） 主要包括前列腺素代谢的环氧酶抑制剂，如有布洛芬、吲 哚美辛（消炎痛）、氯那唑酸（Lonazolac）、甲氯芬那酸 （Meclofenamate）等 必须早期应用方可收效 氧自由基清除剂和抗氧化剂 过氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、别嘌呤 醇、谷光甘肽、N-乙酰半胱氨酸、Vit E、辅酶Q10、

21、21氨基 固醇类等。, 己酮可可碱（Pentoxifylline, PTX） 为磷酸二乙酯酶抑制剂，对ALI亦有较好的保护作用，须在 ARDS早期使用。 其它 氨溴索（溴环己胺醇，Ambroxol）：促进肺泡表面活性物质 的合成，上市制剂有沐舒痰（Mucosoluan）、兰勃素 （Lanbroxol）等，剂量3060mg，每日3次。 阿米三嗪（肺达宁，Almitriene）：改善V/Q比值失调，减少 肺内分流，提高PaO2及SaO2，口服25mg每日3次。 酮康唑 ：血栓素合成酶抑制剂和白三烯合成抑制剂。,5. ARDS的免疫治疗 中和致病因子：内毒素抗体、内毒素结合蛋白 对抗炎症介质：抗TNF-单抗、 IL-1受体阻断剂 、 LPS抗体、IL-6和IL-8单抗 抑制效应细胞：CD18单克隆抗体 上述ARDS的免疫治