鼾症护理.ppt

1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗及护理进展,2,Ill kill him,Z Zz zzz zz zzz,OSAHS：一般是指上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足。具体指成人于夜间7小时的睡眠时间内，呼吸暂停30次以上，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度下降4%以上；呼吸暂停低通气指数大于（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）5。整夜PSG的睡眠呼吸监测是诊断OSAHS的金标准。,4,临床表现：打鼾与呼吸暂停交替出现。病人被憋醒之后常感心慌、胸闷或胸前区不适。夜间不能安静入睡、躁动、多梦、呼吸暂停、遗尿等症状。晨起头痛、倦怠，

2、过度嗜睡，记忆力和判断力减退，注意力不集中，工作效率低。,主要的并发症：有高血压、心律失常、心绞痛、心肺功能衰竭。由于其可导致心血管和肺部并发症以及神经精神行为异常, 故被视为一个公共卫生问题。现从OSAS 的发病机制出发将其治疗和护理的进展情况讲述如下:,一、OSAS 的发病机制,一般认为: 发生OSAS 的原因是上呼吸气道肌肉与胸壁肌运动不协调。上呼吸气道肌肉, 如舌腭肌、咽腭肌在收缩时可扩张咽部, 保持上呼吸气道开放, 而胸壁肌在吸气时产生负压, 引起上呼吸气道萎陷。正常睡眠情况下, 上气道肌肉张力降低, 使上气道更容易发生萎陷, 而在非快速眼球运动时相可出现胸壁肌活动增强, 使上气道萎

3、陷大于扩张, 导致上气道阻塞或窒息。,另一种可能的机制: 上气道萎陷与扩张之间存在一个临界压力, 如果气道阻力高, 吸气时咽腔内负压增大, 萎陷部位组织的跨壁压增大, 同时如果咽周组织压力增大如水肿等，亦可引起跨壁压增大, 均可导致上气道萎陷。,二、保守治疗及护理,2.1药物疗法: 主要通过改变气道的形态结构及其顺应性,减轻鼻腔咽部充血, 如类固醇类和麻黄素类喷雾剂。避免使用某些药物如抗组胺药物, 因可引起嗜睡, 直接导致睡眠窒息发作。禁用降低中枢神经系统兴奋性的药物, 如镇静剂和安眠药。利血平可使鼻粘膜充血, 增加鼻腔阻力, 不宜服用。,2.2 减肥疗法, 即限制食物量。二氧化碳增高病人要限

4、制糖摄入量, 否则易导致二氧化碳潴留，增加运动量, 对肥胖所致的OSAS 有一定疗效。而60% 90% 的OSAS 病人有肥胖症。有研究发现, OSAS 与体重/ 体表面积指数之间关系不明显, 而与臀围/ 腰围比值及颈围径关系密切。,12,禁吸烟及饮酒。吸烟者OSAS 发病率高, 与吸咽量有关,可能受吸烟引起的咽部炎症影响。对于饮酒的影响, 意见不一,但酗酒增加呼吸紊乱, 缺氧严重会使OSAS 发生率提高。 教会病人行深而慢的呼吸, 增加肺活量。肺活量降低是老年、肥胖、男性、OSAS 病人的危险因素, 并直接影响到病人的病死率。,严密观察病情变化, 特别是在零点以后, 尤其是02: 0005:

5、 00 之间更应加强巡视, 除了观察呼吸节律、深浅度、打鼾情况外, 还应警惕脑血管疾病、心脏疾病的发生, 睡眠中给予吸氧（2 L/ min）, 督促病人取侧卧位, 在睡衣背侧上方缝上球状物, 可控制睡眠姿势, 平时注意血压变化 。,2.3 器械疗法: 经鼻插管法: 用内径为8 m m 的硅胶管剪成适当长度, 或用30 号 32 号鼻咽通气管, 在鼻腔表面麻醉后, 将此管由前鼻孔插至舌根。此法适宜于鼻腔术后填塞所致的OSAS 病人。鼻瓣扩张器: Petr uson ( 1989 年) 用弹性塑料条, 两端弯成适合鼻翼形状, 置于鼻前庭内, 可扩张鼻瓣区, 使鼻气流量增加5. 5% 45%( 平均

6、18%) , 鼾声强度减低5. 5 dB60 dB, 血氧饱和度亦可得到改善。,2.4 连续正压鼻呼吸法( CPAP) : 许多OSAS 病人对自身是否患病还心存疑虑, 严重程度估计不足。因此对CPAP 呼吸机治疗更是难以接受, 所以需要详细解释目的、意义, 同时把第1 次治疗的资料反馈给病人, 使其坚定CPAP 呼吸机治疗的信心, 形成良性循环。进行CPAP 治疗时, 睡前选择合适面罩, 在鼻梁之间垫上三角形泡沫垫, 以减少皮肤损伤。连接正压管, 压力为0. 39 kPa 1. 18 kPa ( 4 cmH 2O 12 cmH 2O) , 吸入的正压空气可冲越上呼吸道阻力, 使鼻腔咽峡和舌后

7、气道通畅而消除本症, 辅以睡眠仪监测暂停指数( AH I) 及血氧饱和度。,压力参数从0. 39 kPa 开始给15 m in 30 m in, 注意有无胸闷、烦躁不安, 嘱病人放松、闭眼、平静呼吸, 不要张口呼吸以免气体进入胃肠道导致腹胀。将压力调至0 . 3 9kPa , 10 min 后调至0 . 4 9 kPa , 2 0 min 后调至0. 54 kPa , 逐步增加压力, 氧气流速100 L/ min, 直至安然入睡, 将压力调至达到治疗目的所需水平。使用过程中, 注意有无鼻出血、鼻溢情况。,三、手术治疗及护理,对白天严重嗜睡、乏力、呼吸紊乱指数20, 夜间有较明显缺氧( 氧饱和度

8、 90%) OSAS 病人考虑手术。气管切开术是治疗OSAS最彻底的方法, 且有预防重型OSAS 发生猝死和缓解循环系统并发症的作用, 对保证治疗安全起保障作用, 但因术后长期带管多不被人接受。,悬雍垂腭咽成形术( U PPP) 是近年来Fujita 提出的常用的一种有效的手术方法, 其目的是增加软腭、扁桃体窝和咽后壁间的间隙, 减少上呼吸道的阻力。由于OSAS病人缺乏对疾病的足够认识, 有相当部分病人不能得到正确、及时的诊断和治疗, 从而延误病情。特别是重症OSAS 病人, 临床已有在术中、术后死亡的报道 。,3.1术前护理,3.1.1心理护理 OSAS 病人表现为打鼾、白天嗜睡、夜间憋醒,

9、 记忆力减退, 晨起头痛、头晕乏力、性欲减退, 睡眠行为异常, 遗尿, 昏迷等。情绪障碍OSAS 是病人的主要症状之一, 其中以抑郁、焦虑、疑病等症状尤为显著，又由于病人恐惧手术、害怕疼痛, 担心术后效果等心理压力及同室病人对其鼾声的厌烦产生自卑感等, 以上均影响病人身心健康, 因此做好病人及家属的心理护理非常重要。向病人介绍同室病友,向同室病友介绍病人疾病可能造成的影响, 使大家事先有心理准备; 同情、理解病人, 给予安慰和鼓励。,根据病人睡眠障碍的程度、并发症的情况等告诉其致病的原因, 各种术前检查及手术治疗的重要性和必要性, 手术的目的、方法, 术中、术后的配合, 可能出现的术后并发症等

10、。尽量将同病种的病人安排在一个病室, 介绍同种疾病病人康复情况或让康复中的病人现身示教, 帮助病人消除手术治疗的紧张、恐惧、抑郁、焦虑、疑病的心理, 以最佳的心理状态配合治疗。,3.1.2伴随疾病的观察护理 OSAS 病变可累及各系统器官, 尤以心血管、神经系统为重要, 有时往往是首发症状 。多器官损害有高血压、冠心病、心律失常、肺动脉高压、肺心病、智力低下、脑卒中、血液粘稠度增高, 甚至导致夜间睡眠中猝死。另外, OSAS 与危险妊娠、不良妊娠有关, 能引起糖代谢紊乱, 糖耐量降低而诱发糖尿病, 可使丘脑- 垂体- 甲状腺轴调节功能紊乱、促甲状腺激素释放减少, 从而使甲状腺功能减退, 可引起

11、内分泌紊乱, 如生长激素分泌减少, 儿童表现为发育迟缓; 性激素分泌障碍表现为性功能障碍, 可引起性欲减低、阳痿等。因此, 在临床中要重视伴随疾病的诊治及护理。,在控制高血压、心律不齐、糖尿病等疾病基础上实施UPPP, 同时密切监测血压、脉搏、呼吸、心率、血糖, 并详细记录, 协助完善各种术前检查, 以便医生了解病人的病情, 调整治疗方案。观察病人睡眠呼吸暂停持续时间、次数、血氧饱和度的变化情况。注意病人是否有心慌、胸闷等症状，指导病人合理饮食。,3.1.3术前准备, 劝说病人戒烟、戒酒、预防感冒。停用镇静催眠药物, 勿饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。保持口腔卫生, 从病人入院第1 天起嘱其常规刷牙

12、外给予口灵或艾利克等嗽口液等含嗽, 每日3 5 次。有口腔急性炎症者, 及时通知医生给予相应处理, 暂缓手术 。嘱多下床活动, 锻炼身体, 切勿整天躺在床上。术前常规备皮, 训练床上使用便器, 禁食、水8 h 以上, 给予抗生素及止血药物肌内注射或静脉滴注, 沐浴更衣。讲解必要时行预防性气管切开的目的和重要性, 使病人及家属有充分的心理准备。,3.2术中护理,由于OSAS 病人在术中易发生窒息及大出血,有时会因抢救不及时而死亡, 因此术中常规吸氧、行心电、血氧、血压监护, 开放静脉通道, 并做好气管插管、气管切开、止血等急救的准备。手术大多数在全麻下进行, 因全麻术中操作方便, 并发症少, 病

13、人痛苦小。但对OSAS 病人来讲麻醉本身有一定危险, 术中使用某些镇静剂对呼吸中枢有抑制作用,全麻术后并发气道阻塞而死亡的病例已有报道。对局麻者应告之术中尽量勿做吞咽动作, 要将口中分泌物及时吐出, 以免咽下血液后无法估计出血量和刺激胃部而引起恶心呕吐导致切口裂开。,3.3术后护理,3.3.1呼吸的观察和护理 UPPP 术后易因局部反应性水肿引起呼吸困难,甚至窒息。术后注意保持呼吸道通畅, 给予持续低流量吸氧, 并根据病人缺氧程度调整氧流量及吸氧时间, 心电监护血压、脉搏、心率、血氧饱和度( SaO2) , 严密观察病人面色, 呼吸节律、频率等, 并做好气管插管、气管切开、止血等急救的准备。认

14、真听取病人主诉, 如憋气、咽喉部阻塞感等, 发现异常及时与医生联系, 检查伤口情况, 给予相应处理。,对术中已行气管切开的病人, 严格做好气管切开护理, 保持气管导管通畅。全麻者按全麻术后护理常规进行, 全麻完全清醒后采取半卧位休息, 保持SaO2 0. 95 左右。对入睡后SaO2 低于0. 90 者及时唤醒病人, 嘱其张口深呼吸, 及时对症处理, 以改善通气状态。,3.3.2局部伤口出血的观察及护理,术后24 h 内手术部位易发生出血, 密切观察伤口渗血情况, 有无活动性出血, 监测生命体征变化, 15 30 min 监测血压、脉搏, 观察面色情况并详细记录, 待病情稳定后逐步延长监测时间

15、。嘱病人及时将咽部和口中积存的血液、唾液由舌尖送出, 用纸拭净, 勿咽下, 以免影响出血的观察及引起胃部不适而发生呕吐导致伤口裂开, 同时可防止口咽分泌物刺激引起咳嗽, 导致伤口张力过高而出血。,对于分泌物排出困难者, 按需抽吸, 并注意动作轻柔。观察并记录分泌物颜色、性质及量。向病人说明术后当天可能出现的症状, 如唾液中带血属正常情况, 不要紧张, 切勿用力咳嗽、咯痰, 避免引起伤口出血。若有频繁的吞咽动作或分泌物中新鲜血液含量增多应疑为术腔出血的可能, 及时通知医生, 并用冰袋或冷毛巾置于病人颌下及颈部, 以减少伤口出血;,嘱病人及时将口咽部分泌物吐出, 以免影响出血量的估计造成失血性休克

16、; 及时建立静脉通道, 用干棉球局部压迫, 应用止血药, 必要时备血, 送手术室探查止血。,3.3.3饮食的护理,UPPP 术后饮食不当可导致伤口出血及感染, 又由于术后软腭功能尚未恢复, 因此应特别重视饮食的护理。注意饮食温度宜冷或温冷, 进食速度不宜过快, 应小口进食、水, 以防反流入鼻腔。一般局麻者术后4 h, 全麻者清醒后6 h 给予冷流质饮食( 如冷牛奶、豆浆等) ; 术后1 周给予半流质饮食 ; 术后2 周进软食; 1 个月内禁止食用坚硬、带骨刺、棱角、辛辣的食物, 以免刺激伤口引起伤口出血及感染。,对于因吞咽疼痛进食困难者, 除鼓励进食外,应静脉补充液体量, 防止水、电解质紊乱。

17、有出血者应暂禁食, 待出血停止后开始逐步恢复饮食; 有伤口感染者加强口腔护理, 必要时可安置保留胃管行鼻饲, 以保证术后营养支持。,3.3.4术后并发症的观察及护理,继发性出血。术后24 h 至1 周内白膜脱落可形成新的创面, 应注意饮食结构, 不可进食粗糙、热、辣、硬质有刺激性的食物, 以免划破创面引起出血; 注意保暖, 防止受凉, 以免引起咳嗽、打喷嚏, 造成伤口裂开、出血 。, 呼吸道梗阻。除密切观察病人呼吸频率、节律、SaO2 和做好气管插管及气管切开的急救准备外, 遵医嘱给予病人氧气雾化或超声雾化( 地塞米松5 mg 加庆大霉素8 万U) 2 次/d; 采取30 45)的半卧位睡姿,

18、 以防舌根、软腭、腭垂后坠及松弛的上呼吸道造成压迫咽腔狭; 慎用镇静、镇痛剂, 因镇静剂可抑制呼吸、降低机体的醒觉反应及上呼吸道肌张力 。, 伤口疼痛及吞咽疼痛。禁用水杨酸类止痛剂, 以防引起伤口出血 。配合辅助治疗, 如阅读书报或听音乐以分散注意力; 嘱多作咀嚼活动, 张闭口动作和吞咽动作, 有利于疼痛缓解; 酌情置冰袋或冷毛巾于颌下、颈部冷敷; 嘱适量食用冰淇淋等。,鼻咽反呛。术后伤口局部肿胀等原因可使提腭帆肌活动受限, 造成病人进食、水时发生暂时性鼻咽反流。应向病人及家属讲明此现象的原因, 一般在1 个月左右症状即可消失, 帮助减少其顾虑, 并嘱其进食、水时应小口、慢咽。指导病人在病情允

19、许情况下尽量早开始做吞咽动作及发” 啊” 声的训练, 以促进口咽部肌群功能尽早恢复, 防止瘢痕挛缩。, 心脑血管并发症。术后因机体应激反应等原因可诱导病人伴随疾病的发作或加重。应严密监测血压、脉搏、心率、心律、呼吸、血糖的情况, 发现异常及时通知医生; 重视病人主诉, 如心慌、胸闷等症状; 有效控制血压及心律失常, 减少心脑血管并发症的发生; 有效控制血糖, 预防低血糖或高血糖危象的发生。,3.3.5休声的护理,有人认为UPPP 术后病人要休声3 5 d,以减轻咽部软组织肿胀、减少出血、减轻咽部不适,促进伤口愈合。可指导UPPP 病人术后次日逐步开始张口、伸舌、讲话, 未发生过因早期讲话而诱发

20、伤口出血, 从而促进口咽肌群功能尽早恢复, 减少瘢痕粘连, 预防瘢痕挛缩。,3.3.6防止伤口感染的护理,由于术后口腔自洁作用障碍, 加之伤口分泌物、坏死上皮脱落、伪膜形成、食物残渣滞留等因素, 易引起伤口感染。因此, 保持伤口清洁, 避免伤口感染是手术成功的重要环节。,术后第1 天起给予病人常规口腔护理, 每日2 次, 并经常用嗽口液或生理盐水500 ml 加庆大霉素16 万U 等含嗽, 每日数次。注意饮食结构及温度, 避免硬质食物刺激伤口。监测体温, 认真听取病人所述咽痛情况,观察创面颜色, 保证抗生素及时、合理、准确的应用。,3.3.7康复训练,鼓励病人术后第1 天逐步下床活动, 恢复正常 谈话,