私募投资基金公司投资人问卷一_投资人背景信息 模版

1、调查问卷关于投资人背景信息的调查问卷敬致：北京xxxx股权投资中心（有限合伙）投资人为了解北京xxxx股权投资中心（有限合伙）（以下称“合伙企业”）投资人的基本信息、权益结构、主体资格等与合伙企业的资金募集和投资运作有关的情况，请认缴合伙企业出资的投资人根据实际情况如实填写本调查问卷。如贵方为企业的，请贵方在问卷结尾处签字盖章并加盖骑缝章；如贵方为自然人的，请在问卷结尾处签字并在问卷每页下方签字。一、 基本情况1. 请自然人投资人填写以下信息：姓名：国籍：住所：身份证件名称及编号：2. 请非自然人投资人填写以下信息：名称：xx财产保险股份有限公司住所：组织形式：法定代表人/执行事务合伙人：注册

2、资本/总认缴出资额：经营范围：二、 关于投资人的权益结构（请非自然人投资人回答以下问题）1. 请按下表格式填写和说明贵企业/单位的权益结构；出资人出资金额出资比例合计100%如贵企业/单位的任何出资人非为政府机构、部门、事业单位、国有独资企业或自然人，则请按上表格式进一步填写和说明该出资人的权益结构，直至披露至政府机构、部门、事业单位、国有独资企业或自然人。2. 投资人是否为合伙企业或其他不具备独立法人资格的实体？是（ ） 否（ ）3. 投资人是否系专为投资于合伙企业而设立的实体？是（ ） 否（ ）三、 关于投资人的类型1. 关于国有投资人（请非自然人投资人回答以下问题）：（1） 投资人是否具

3、有以下任何情形：1） 系政府机构、部门或事业单位。2） 系国有独资企业或其出资人全部为国有独资企业的有限责任公司或股份有限公司。3） 系上述第1）或第2）项所述单位或企业独家持股比例达到或超过50%的公司制企业。4） 系上述第1）或第2）项所述单位或企业合计持股比例达到或超过50%，且其中之一为第一大股东的公司制企业。5） 系上述第3）或第4）项所述企业连续保持绝对控股关系的任何一级子企业。6） 系上述第1）至第5）项所述单位或企业的所属单位或全资子企业。是（ ） 否（ ）（2） 如投资人具有第（1）项第2）种情形，请说明相关出资人的名称。（3） 如投资人具有第（1）项第3）种情形，请说明该持

4、股比例达到或超过50%的单位或企业的名称。（4） 如投资人具有第（1）项第4）种情形，请说明该合计持股比例达到或超过50%的各单位或企业的名称，以及第一大股东的名称。（5） 如投资人具有第（1）项第5）种情形，请说明该对投资人连续保持绝对控股关系的企业的名称。（6） 如投资人具有第（1）项第6）种情形，请说明投资人的该上级单位或出资企业的名称。2. 关于外资投资人：（1） 投资人是否为外国公司、企业、其它经济组织或个人？是（ ） 否（ ）如是，请说明投资人的设立地或国籍。（2） 投资人是否为由外国公司、企业、其它经济组织或个人直接或间接、全部或部分出资的企业或其他实体？是（ ） 否（ ）如是，

5、请说明各该外国出资人的名称/姓名、设立地/国籍。3. 关于信托投资人/代持投资人：（1） 投资人拟投资持有的合伙企业权益是否存在信托、委托持有或者其他类似安排？是（ ） 否（ ）如是，请说明委托人的名称/姓名，并提供受托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托持股合同及其他相关材料。（2） 投资人是否存在与他人签署协议或承诺将其持有的合伙企业权益（无论全部或部分，完整的或某一单独的权利）转让给他人的情形？是（ ） 否（ ）如是，请说明拟受让方的名称/姓名，并提供权益转让协议、权益转让承诺书及其他相关材料。4. 关于特殊身份的投资人投资人本人（适用于自然人投资人）或投资人的任何直接或间接出资人

6、（适用于非自然人投资人）中是否具有如下特殊身份：特殊身份是否国家公务员党政机关干部、职工各省市编办认定的行政事务执行机构和参照（党的机关、工青妇机关、市委组织部认定的参照公务员管理的民主党派机关、社会团体机关）公务员管理的机关人员省（部）、地（厅）级领导干部（以下简称领导干部）的配偶、子女（1）县以上党和国家机关退（离）休干部国有独资企业、国有控股企业（含国有独资金融企业和国有控股金融企业）及其分支机构的领导班子成员及其配偶、子女（2）国有独资企业、国有控股企业的职工（含管理层）（3）银行业金融机构从业人员（4）现役军人（1） 根据规定，省（部）、地（厅）级领导干部（以下简称领导干部）的配偶、

7、子女，不准在该领导干部管辖的业务范围内个人从事可能与公共利益发生冲突的经商办企业活动。如投资人本人（适用于自然人投资人）或投资人的任何直接或间接出资人（适用于非自然人投资人）属于领导干部的配偶、子女，其直接或间接投资于合伙企业是否违反上述规定？是（ ） 否（ ）（2） 根据规定，国有企业领导人员不得个人从事营利性经营活动和有偿中介活动，或者在本企业的同类经营企业、关联企业和与本企业有业务关系的企业投资入股；国有企业领导人员的配偶、子女及其他特定关系人，不得在本企业的关联企业、与本企业有业务关系的企业投资入股。如投资人本人（适用于自然人投资人）或投资人的任何直接或间接出资人（适用于非自然人投资人

8、）属于领导人员的配偶、子女、其他特定关系人，其直接或间接投资于合伙企业是否违反上述规定？是（ ） 否（ ）（3） 如存在该种情形，请说明上述国有独资企业、国有控股企业的职工（含管理层）所在企业的名称：（4） 根据规定，银行业金融机构从业人员应当遵守有关法律法规和本单位有关进行证券投资和其他投资的规定，如投资人本人（适用于自然人投资人）或投资人的任何直接或间接出资人（适用于非自然人投资人）属于银行业金融机构从业人员，其直接或间接投资于合伙企业是否违反上述规定？是（ ） 否（ ）*6本企业/本人承诺，本企业/本人对上述调查问卷内容的回答以及提供的信息和资料是真实、准确、完整的，保证不存在重大误导或重大遗漏的情形；如发生变化，投资人将立即通知合伙企业的执行事务合伙人。本企业/本人在签署北京xxxx股权投资中心（有限合伙）有限合伙协议以及