私募基金高端客户背景信息调查表模版

1、问卷调查关于高端客户的背景信息调查确认表敬致：【高端顾客名】(投资家)本背景信息调查确认表由投资者作为深圳市xxx一号投资合作企业(有限合作) (“xx一号”)的高端顾客投资x私有化交易(“本次项目”)填写。 为了了解xx壹号投资者的基本信息、权益结构、主体资格等与资金募集和投资运营相关的情况，请投资者根据实际情况如实填写本问卷，按照附件清单提供相关资料。 如果投资者是自然人，请在调查问卷的最后签名，在调查问卷的各页下签名，骑马签名。如果投资者是具有法律实体的非自然人(如公司、合作企业等)，投资者可以在调查问卷的最后签名盖章， 请按中间装订章如果投资者是没有法律实体的非自然人(契约型基金、资产

2、管理程序等)，请在调查问卷的末尾盖上基金经理或资产经理的印章，然后盖上中间装订的印章。一、基本情况1 .本次投资额：相当于美元的人民币2 .请向自然人投资者填写以下信息：名字：国籍：是否有中国以外国家的永久居留权：地址：身份证的姓名和号码：3 .请具有法律实体的非自然人投资者填写以下信息：名字：地址：组织形式：法定代表人/执行交易伙伴：注册资本/总认捐出资额：总资产：净资产：实际管理员：经营范围：4 .请向无法律实体的非自然人投资者填写以下信息：名字：类型：契约型基金资产管理订正计划其他：在中国证券投资基金业协会的备案代码本问卷签署日之前未在中国证券投资基金业协会注册的，请填写“未注册”。如下

3、所示请提供基金经理/资产经理的以下信息名字：地址：组织形式：法定代表人/执行交易伙伴：注册资本/总认捐出资额：总资产：净资产：实际管理员：经营范围：中国证券投资基金协会的注册号码，在本调查问卷签署日之前未在中国证券投资基金协会备案的，请填写“未备案”。如下所示二、关于投资者的权益结构(请非自然人投资者回答以下问题)1 .请以下表格形式填写和说明投资者的权益结构出资人出资额(万元)出资比例备考合订百分之百投资者的任何出资者不是政府机关、部门、事业单位、国有独资企业或者自然人的，应以上表格的形式进一步填写和说明该出资者的权益结构，并向政府机关、部门、事业单位、国有独资企业或者自然人公开。如果投资者

4、是契约型基金、资产管理修订计划等没有法律实体的非自然人投资者，在向政府机关、部门、事业单位、国有独资企业或者自然人公开之前，请以上述表格形式进一步填写并说明其管理者的权益结构。2 .投资者(投资者直接或间接持有契约型基金或资产管理方案、其基金经理或资产经理、契约型基金或资产管理方案的投资者等)以及投资者的所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者是，不是如果适用，请进一步具体说明哪个主体为h股上市公司。具有直接或间接投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者为h股上市公司时，在第1项权益结构表中属于上述情况的股东、合作伙伴、权益所有者或3、投资者(投资者为

5、契约型基金或资产管理方案、其基金管理者或资产管理者与契约型基金或资产管理方案的投资者)以及直接或间接持有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者是中资保险公司、中资银行还是中资证券公司？是，不是如适用，请进一步具体说明哪个主体是中资保险公司、中资银行或中资证券公司。持有直接或间接投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者是中资保险公司、中资银行或中资证券公司时，在第一项权益结构表中列出4 .投资者(投资者为契约型基金或资产管理方案、其基金管理者或资产管理者与契约型基金或资产管理方案的投资者)以及直接或间接具有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作

6、伙伴、权益所有者或投资者在具有中国国籍的自然人或中国国内合法设立并继续存在是，不是否则，请进一步说明不符合上述情况的具体原因。持有直接或间接投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者不符合上述条件的，在第1项权益结构表中不符合上述情况的股东、合作伙伴、权利5 .在投资者(投资者为契约型基金或资产管理方案、其基金管理者或资产管理者与契约型基金或资产管理方案的投资者)直接或间接具有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者中，公开征集产品、资产管理方案或资产管理产品是，不是如果适用，请进一步说明这些公开征集产品、资产管理修订计划或资产管理产品的名称，并填

7、写与第1项权益结构表对应的“备注”栏。6 .直接或间接向投资者(投资者为契约型基金或资产管理程序、其基金经理或资产经理、契约型基金或资产管理程序的投资者等)持有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者是，不是如果适用，请进一步说明该私人基金及其一般合作伙伴/经理的名称，并填写与第1项权益结构表对应的“备注”栏。7.(请在上述第6题中填写“是”回答本问题)投资者(投资者为契约型基金或资产管理计划、其基金经理或资产经理、契约型基金或资产管理计划的投资者)的直接或间接投资者的所有权、财产份额或权利是，不是如适用，请说明备案代码，提供中国证券投资基金业协会发行的电子备案证明书。

8、8、投资者(投资者为契约型资金或资产管理修订计划、其资金管理者或资产管理者与契约型资金或资产管理修订计划的投资者)直接或间接拥有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者直接或间接拥有的投资者权益的当铺或其他方法是，不是9 .除了投资本基金外，投资者过去是否从事其他业务运营(业务范围可以是投资、金融、实业等)？是，不是三、关于投资者的资金来源1 .投资者的出资是自己的资金吗？是，不是2 .投资者(投资者为契约型基金或资产管理方案、其基金管理者或资产管理者和契约型基金或资产管理方案的投资者)直接或间接持有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者出资的

9、资金包括来自中国国外的资金是，不是如有，请具体说明有关这些海外资金的信息。 这包括但不限于投资者或直接或间接拥有投资者所有权、财产份额或权益的股东、合作伙伴、权益所有者或投资者获得这些海外资金的方式、金额以及这些海外资金的所有者等。3 .任何国外资金/实体通过任何结构化安排用作投资者(例如，投资者为契约型资金或资产管理修订、其资金管理者或资产管理者与契约型资金或资产管理修订的投资者)的出资资金，或者直接或间接地持有投资者所有权、财产份额或权益的股东是，不是如果适用，请说明这些结构化时间表的具体内容，并说明控制权或相关海外实体的名称和设立地点。4 .投资者用于预留基金的出资来源于直接或间接的任何

10、公开征集产品、资产管理修订计划或资产管理产品？是，不是如果适用，请说明这些公开征集产品、资产管理修订计划或资产管理产品的名称，以及公开征集产品、资产管理修订计划或资产管理产品的出资额。四、关于投资者的类型1 .关于信托投资者/代持投资者：(一)投资者拟投资的基金权益有代位、信托、委托人等类似安排；投资者为契约基金或资产管理计划的，除契约基金合同或资产管理计划合同下的委托安排外，还有基金管理者或资产管理者和契约基金或资产管理是，不是如适用，请说明委托人的名称/姓名，并提供受托人的身份证或营业执照、委托保有合同、信托保有合同及其他相关资料。(2)投资者是否有可能与他人签订合同，或承诺将其持有的基金

11、权益(全部或部分、完全或部分个别权利)转让给他人？是，不是如适用，请说明受让人的姓名/名称，并提供权益转让合同、权益转让承诺书及其他相关资料。2 .关于国有投资者(请非自然人投资者回答以下问题):(一)投资者是否有下列情形之一投资者为契约型基金或资产管理计划时，其基金经理、资产经理、契约型基金或资产管理计划的投资者有下列情形之一：一)政府机关、部门或者事业单位；2 )国有独资企业或者其出资者均为国有独资企业的有限责任公司或者股份公司。3 )上述第1 )或者第2 )项记载的单位或者企业的垄断持有股份的比例达到50%以上的公司制企业。4 )上述第1 )或第2 )项所述的单位或企业的合同持有股份比率

12、达到50%以上，其中之一为第一大股东的公司制企业。5 )上述第3 )或第4 )项所述的企业为持续保持绝对控股关系的任意一级子企业。六)上述第一至第五)项所述单位或者企业所属单位或者全资子企业；是，不是(2)投资者(投资者为契约型基金或资产管理计划、其基金经理或资产经理、契约型基金或资产管理计划的投资者)为第(1)项第2 )项时，请说明相关出资者的名称。(三)投资者(投资者为契约型基金或者理财计划、其基金经理或者理财经理、契约型基金或者理财计划的投资者)具有第(一)项第三)情形的，其持有股份比例达到50%以上的单位或者企业的名称；(4)投资者(投资者为契约型基金或资产管理计划、其基金经理或资产经

13、理、契约型基金或资产管理计划的投资者)为第(1)项第4 )项时，其合同出资率达到50%以上的各单位或企业的名称，以及第一大股(5)投资者(投资者为契约型基金或资产管理方案、其基金经理或资产经理、契约型基金或资产管理方案的投资者)具有第(1)项第5 )情况时，对投资者说明维持绝对控股关系的企业名称(6)投资者(例如投资者为契约型基金或资产管理修订计划、其基金管理者或资产管理者以及契约型基金或资产管理修订计划的投资者)具有第(1)项第6项时，请说明投资者的该上级机关或出资企业的名称。3 .关于特别身份的投资者投资者本人(适用于自然人投资者，近亲或法律受托人或委托人(无论有无书面委托合同)或投资者的

14、直接或间接出资者(适用于非自然人投资者，控股公司或法律受托人或委托人(无论有无书面委托合同) 的非自然人投资者为契约型基金或资产管理程序的，其基金管理者或资产管理者、契约型基金或资产管理程序的投资者的直接或间接出资者以及其控股公司或其法律受托人或委托人(无论有无书面委托合同)如下特殊身份是否xx1号或其控股公司或相关实体(包括但不限于深圳xxx高新技术创投基金管理有限公司)的管理人员或参与此项目的人员国家公务员党政机关干部职工参照各省市认定的行政事务执行机关和(党的机关、劳动青妇机关、市委组织部认定的公务员管理的民主党派机关、社会团体机关)公务员管理的机关人员省(部)、地(厅)级领导干部(以下

15、简称领导干部)配偶、子女(一)县以上党和国家机关撤(离)休干部。国有独资企业、国有控股企业(包括国有独资金融企业和国有控股金融企业)及其子公司领导班子成员及其配偶、子女(二)国有独资企业、国有控股企业职工(包括管理层) (三)银行业金融机构工作人员(四)现役军人接受刑事调查和中国共产党纪律检查委员会调查和审查的人(一)按照规定，省(部)、地(厅)级领导干部(以下简称领导干部)的配偶、子女，不得在该领导干部管辖的业务范围内个人从事可能与公共利益发生冲突的经营企业活动。 投资者本人(适用于自然人投资者)或者投资者的直接或间接出资者(适用于非自然人投资者)属于领导干部的配偶、子女，其直接或间接投资是否违反基金是，不是(2)按照规定，国有企业领导人不得个人从事营利经营活动和有偿中介活动，或者不得向本公司的同类经营企业、相关企业和与本公司有业务关系的企业投资出资的国有企业领导人的配偶、子女以及其他特定相关人员，可以向本公司的相关企业、与本公司有业务关系的企业如果投资者本人(适用于自然人投资者)或投资者的直接或间接出资者(适用于非自然人投资者)属于领导配偶、子女或其他特定相关人员，直接或间接投资基金是否违反上述规定？是，不是(3)如有此情况，请说明上述国有独资企业、国有控股企业的员工(包括管理层)所在企业的名称(四)按照规定，银行业金融