急性哮喘评估和管理

1、急性哮喘：评估和管理，急性哮喘：评估和管理，急救中心熊尔刚，概述，此幻灯片基于英国胸科学会的指南。国际通用指南是GINA关于哮喘预防和治疗的全球倡议，它通过病历分析解释了与哮喘治疗相关的知识点。资料的来源是易，希望在完成本单位的实习后了解高峰流量监测在急性哮喘中的作用，知道如何对急性哮喘患者进行评估，知道何时进行进一步的检查，知道如何治疗急性哮喘患者，并认识到在处理急性哮喘患者时可能出现的一些常见错误。患者甲，女，26岁，因呼吸急促和喘息而就医。病人身高正常，有哮喘病史。他通常用倍氯米松200克bd沙丁胺醇100克prn治疗。哮喘恶化的诊断已经得到证实，并且已经测量了连续峰值流量：220升/分

2、钟、200升/分钟和180升/分钟。她过去没有测量过峰值流量。根据目前的数据，我们应该如何描述恶化的程度？一个轻度b中度c重度d威胁生命，试验1，患者b，一个30岁的男性，因哮喘发作而去医院。心电图显示电轴是右侧的、规则的，心率为110bpm。之后，患者吸入2.5毫克沙丁胺醇。体检后，发现病人的意识变得模糊，几乎听不到呼吸声。以下哪项措施是合适的？一、安排紧急肺动脉造影；二、检查动脉血气；三、安排床边x光胸片；四、继续目前的治疗；四、静脉注射脉冲剂量的氨茶碱；五、试验二、患者丙，一名40岁男性，哮喘发作治疗后准备出院回家。测得的峰值流量为预测值的80%。沙丁胺醇气雾剂用于根据需要缓解气短，倍氯

3、米松气雾剂和口服激素也可使用。在他出院前你应该添加什么药物？a口服氨茶碱b异丙托溴铵气雾剂c白三烯受体拮抗剂d长效2受体激动剂，试验3，患者d，26岁女性，哮喘发作。吸入倍氯米松1000克bd、沙美特罗50克bd和定量气雾剂，并根据需要吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰值流量变化巨大，晚上容易醒来，并有喘息发作。她怀孕六个月了。您会首先考虑以下哪些药物治疗变化？a、添加白三烯受体拮抗剂b、增加缓释氨茶碱c、增加或改变吸入性皮质类固醇制剂或添加口服激素d、添加口服2受体激动剂、试验4，下列哪一项是急性重症哮喘的特征？a峰值流量为最佳预测值的33-50%，b呼吸频率大于30次/分钟，c发热为38.5

4、，且频繁咳嗽d言语可制成连续句子，e峰值流量为预测值的75%，试验5，患者e，一名22岁男性，两天前因严重哮喘恶化住院，吸入皮质类固醇、沙丁胺醇并在医院口服皮质类固醇，他感觉明显好转，现已准备出院。他出院前应该做以下哪一项？a、停止口服皮质类固醇，b、在6个月内安排门诊随访，c、安排家用吸入器，d、检查他的吸入方法，并通知他的全科医生他最近的就诊情况，测试6，患者是一名40岁的男性，因哮喘发作而在急诊室。哮喘病史。尽管进行了强化治疗，但症状并没有改善，血气分析显示二氧化碳含量增加。接下来应该做什么？a静脉注射多沙普仑b开始无创通气c进行紧急胸部物理治疗d寻求麻醉师的支持，试验7，患者g，男性，

5、从急性哮喘发作中恢复。目前，峰值流速非常稳定，几乎不需要2-受体激动剂。他接受了40毫克强的松龙、250克溴替卡松、50毫克沙美特罗和100毫克沙丁胺醇治疗两天。以下哪一项是确保安全排放的最合适选择？a检查吸入法，6个月后临床随访b检查吸入法，2天门诊复检，5天口服类固醇c检查吸入法，2天门诊复检，停止口服类固醇d检查吸入法，1个月门诊复检，检验8，哪种描述对哮喘发作危及生命的患者是正确的？威胁生命的哮喘患者总是处于极度的呼吸窘迫之中。正常的二氧化碳分压是安全的。c峰流量小于33%，表明以危及生命的哮喘发作D作为初始治疗，静脉注射氨茶碱或沙丁胺醇的快速冲击剂量是合适的。测试9，下列哪一项表示中

6、度哮喘发作？a紫绀b无声胸c低血压d心动过速，测试10，张老师45岁，有哮喘病史。他的妻子打电话来说，他呼吸急促，气喘吁吁，而且总是使用吸入器。你有没有担心过他处理自己健康的能力，因为他肥胖并且因哮喘发作而住院？以下哪一种风险因素会发展成近乎致命或致命的哮喘？甲有鼻息肉过敏反应史，乙需要三种或三种以上哮喘药物，并大量使用吸入剂。肥胖C有一个哮喘自我管理计划。d在去年接种了流感疫苗。解释答案：需要三种或三种以上的哮喘药物，大量使用吸入剂，肥胖，有鼻息肉过敏反应史和过敏史都与哮喘的进展有关。但非致命性或近致命性发作的危险因素B需要三种或三种以上的哮喘药物，而大量吸入剂和肥胖都是导致致命性或近致命性

7、发作的危险因素C。哮喘自我管理计划具有改善健康的效果，特别是对那些患有中度或重度哮喘的患者和近期病情恶化的患者。d每年都接种流感疫苗。没有证据表明哮喘会恶化。知识要点：致命或接近致命的哮喘发作，有发展成致命或接近致命的哮喘发作风险的患者具有严重哮喘、不良行为或不良心理特征的组合。严重哮喘可通过以下一种或多种方式识别：以前的一种近乎致命的哮喘，如机械通气和呼吸性酸中毒；过去因哮喘住院，尤其是一年内；需要三种或三种以上的哮喘药物；使用了大量的激动剂；e对非甾体抗炎药过敏；f多次因哮喘去急诊室，尤其是在过去的一年里。不良行为或心理特征被认为是以下一种或多种情况：精神疾病、抑郁或其他精神疾病、故意自残

8、、治疗或监测依从性低、未能按要求返回医院、自动出院、现在或最近使用大量镇痛剂、拒绝饮酒或滥用药物、肥胖、学习困难、职业或收入问题、社会孤立、儿童期虐待、 我的家庭、婚姻或法律压力很大，你赶到张先生家，他的妻子告诉你，他已经病了几天，经常使用沙丁胺醇吸入剂。 尤其是白天，晚上很难入睡。以下哪一项可用于评估重度哮喘：A峰流量b体温c喘息声d痰的程度，回答：A峰呼气流量PEF，A峰呼气流量测量是确定哮喘严重程度的关键。体温发热可能意味着潜在的感染，但它不能用来确定喘息声的严重程度。喘息声的音量与哮喘恶化的严重程度无关。沉默的胸部可能是致命哮喘的征兆。痰量可能是潜在感染的标志，但不能用来判断严重程度。

9、知识点：峰值速度的测量。理想情况下，峰值速度的测量结果与过去的最佳值或预测值进行比较。如果你不知道这个值，那么低于200升/分钟通常表示严重的气道阻塞(除了非常小的人)，病人应该住院。哮喘的恶化可以根据峰值流速的测量值来分类。峰值流速小于个人最佳值或预测值的33%，表明严重或致命发作的峰值流速小于个人最佳值或预测值的50%，表明中度恶化和绝对峰值流速决定患者是否需要住院。您可以通过评估由一组快速三级峰值流速测量的最后峰值流速来粗略预测住院天数。如果低于第一个值，知识点：哮喘恶化至致命或接近致命的临床症状不同于严重哮喘。所有需要紧急治疗的哮喘患者应安排接受以下检查：呼气流速峰值症状和自我治疗反应

10、、心率和呼吸速率氧饱和度。下面列出了英国胸科协会给出的判断哮喘恶化的标准。致命或严重发作的患者可能没有呼吸窘迫，也可能没有下面列出的所有异常。出现的任何一个都是特征。英国胸科学会哮喘恶化标准，急性重度哮喘是下列情况之一：峰值流速为最佳或预测值的33-50%，呼吸频率为每分钟30次(Gina30次/分钟)，心率为每分钟110次，并且不能一口气完成哮喘的句子。哮喘的中度恶化症状比前一次增加。峰值流速为最佳或预测值的50-75%，这不是急性严重哮喘的特征，几乎是致命的哮喘。PaCO2升高和/或机械通气要求高通气压力，危及生命的哮喘，严重哮喘患者有下列任何一种临床症状：意识水平改变，衰竭，心律失常，低

11、血压，紫绀，无症状的胸部，峰值流速的测量值小于最佳值或预期值的33%，PaCO 2正常或高(4.6-6.0千帕)，PAO 2 8千帕SpO 2，92%呼吸无力，并发现张先生在休息时呼吸短促。我过去因哮喘住院过几次。通过隔离片服用布地奈德800克bd氨茶碱225毫克bd PO福莫特罗12克bd沙丁胺醇prn，您决定让他在紧急情况下住院。在等待救护车到来的时候，你应该给予什么样的治疗？静脉注射沙丁胺醇口服沙丁胺醇通过储雾器吸入沙丁胺醇6次，并注射500克肾上腺素。答：吸入沙丁胺醇6次通过储雾器，静脉注射沙丁胺醇通常仅用于危及生命的哮喘加重。众所周知，张先生的峰值流量是其最佳值的50%，这意味着它是

12、一种严重的哮喘，但它还不是一种危及生命的哮喘。口服沙丁胺醇很少用于口服给药，但可用于慢性哮喘，但不能用于急性哮喘恶化。经间隔器注射六次沙丁胺醇已被证明是一种有效的雾化吸入疗法。可以采用不同的治疗方法：从每5分钟一次到每5分钟一次，用储雾器6喷洒500克肌内肾上腺素。这是治疗过敏反应的方法。知识要点：哮喘恶化的治疗，吸入短效2型激动剂，如沙丁胺醇和特布他林，左旋沙丁胺醇或布替洛尔是治疗急性哮喘和恶化的选择。与单用2种激动剂相比，吸入异丙托溴铵联合2种激动剂具有显著的支气管扩张作用，可使严重或致死性哮喘尽快恢复，缩短住院时间。口服治疗不用于治疗急性哮喘。静脉注射沙丁胺醇仅限于吸入疗法无效的致命哮喘

13、患者。问题，尽管应用了沙丁胺醇和异丙托溴铵，张先生，峰流量减少，呼吸急促变得更加严重，以致片剂不能吞咽。以下哪一项可以将严重发病率和死亡率的风险降至最低？静脉注射氢化可的松50毫克bd静脉注射镁制剂静脉注射氢化可的松100毫克qd，答：静脉注射氢化可的松100毫克qd，静脉注射布地奈德治疗急性重症哮喘，胃肠外应用皮质醇治疗是必要的。如果不能口服，氢化可的松的剂量应为100毫克qds静脉镁制剂。单剂量静脉注射镁制剂(稀释1.2-2g，静脉注射20分钟以上)是安全的，耐受性良好。当患者病情没有好转时，镁制剂适合作为更精确的支气管扩张剂的辅助药物。在咨询资深医师后，静脉注射镁只能与静脉注射氢化可的松

14、100 mg qds一起给药。注射类固醇治疗表明，它可以降低死亡率、复发率、住院率和对2种激动剂的需要。成人口服类固醇的相应剂量为0.5毫克/千克/天，大致相当于40毫克/天的泼尼松龙。知识点：类固醇治疗的过程，很少有研究关注类固醇治疗的最佳过程。英国胸科协会的指南建议急性哮喘发作的患者应该接受至少五天的治疗，或者直到他们痊愈。事实上，严重哮喘恶化的患者需要类固醇治疗超过5天，我们建议至少10天进行全身类固醇治疗。口服皮质类固醇可在使用2-3周后突然停用。如果患者口服皮质类固醇超过3周，应每2-3天减少5毫克。知识要点：氨茶碱静脉注射治疗哮喘严重加重已有多年，但氨茶碱静脉注射的证据基础很少，可

15、能是没有进行相关研究，最新版的英国胸科协会指南不推荐其应用。据信静脉注射氨茶碱是有效的，我们建议将其用于治疗危及生命的哮喘发作，除非有心律失常等禁忌症。静脉注射2种激动剂，通常为沙丁胺醇或特布他林，应至少与静脉注射氨茶碱具有相同的效果，但目前尚无良好的大规模实验。根据哮喘死亡的病理学，威胁生命的恶化的特征是气管腔被粘稠的粘液堵塞。因此，进入肺部的吸入性支气管扩张剂的量非常有限，因此有必要系统地应用支气管扩张剂以获得更好的效果。张小姐，16岁，哮喘。去急诊室喘口气。听诊显示双侧呼气性喘息。她咳嗽时几乎没有白痰，也没有胸痛。在其他测试中没有发现阳性结果。治疗护士问你是否需要给病人做胸部x光检查。以

16、下哪一项是需要进行胸部x光检查的标志？呼吸，呼吸急促，可闻罗音，呼吸室内空气时氧饱和度为94%。正确答案：听得见的罗音、喘息是所有严重哮喘恶化的常见表现。就呼吸本身而言，气短是所有严重哮喘恶化的常见表现。就呼吸本身而言，它不是胸部x光检查的指征。呼吸空气时，94%的饱和度和92%的氧饱和度是威胁生命的哮喘的征兆，提示需要进行胸部x光检查。对于哮喘，94%的氧饱和度不是胸部x光检查的指征，除非有临床迹象表明需要鉴别诊断。知识点：胸部x光检查，并不是所有的急性哮喘患者都需要胸部x光检查。胸部X线检查的主要指征是：对疑似气胸或疑似纵隔气肿实变的哮喘初始治疗失败需要机械通气；张小姐吸入沙丁胺醇和异丙托

17、溴铵，送检血液。张小姐很正常，也很舒服。除了血象，还应该做什么其他血液检查？肝功能肌钙蛋白电解质和血糖D-二聚体，回答：电解质和血糖，对于哮喘急性发作的患者，应该测量血钾和血糖。这是因为沙丁胺醇可以降低血钾水平，升高血糖。没有迹象表明在这种情况下需要进行其他血液测试，除非她的病情或临床发现发生变化。虽然经过治疗，张小姐的峰值流量下降到预期值的40%，她似乎非常疲劳。你要再给她一次沙丁胺醇，但她父亲担心用药过量。如果她没有好转，你应该多久吸入一次沙丁胺醇？1.至少每30分钟一次。一天四次。一天两次。只有一次。如果没有改善，你应该静脉注射休克剂量的沙丁胺醇。答：至少每30分钟一次，大多数急性哮喘患者吸入休克剂