企财险理赔流程.ppt

1、理赔操作流程,企财险的理赔流程 理赔中心 苏茂斌,保险理赔概念,保险理赔：是指保险人在保险标的发生风险事故导致损失后，对被保险人提出的索赔请求进行赔偿处理的行为。,保险理赔范围,被保险人发生的经济损失有的是属于保险风险引起的，有的则是属于非保险风险引起的，即使被保险人的损失是由于保险风险引起的，但因多种因素和条件的制约，被保险人的损失不一定等于保险人的赔偿额和给付额。,理赔项目,保险标的损失：保单中所列明保险对象损失。 施救费用：指当被保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故，被保险人或其代理人、雇佣人员和受让人等采取措施抢救保险标的，以防止损失的扩大，其中因采取施救措施而支出的费用。 保险合同约

2、定其它费用：清除残骸费用等。,企财产险理赔操作流程,一、 准备工作 二、 现场查勘 三、 定责定损 四、 损失理算 五、 谈判并签定确认 六、系统审批及赔款,一、准备工作,了解出险的原因 初步了解损失的情况； 拟定查勘计划或方案； 查阅有关资料，掌握出险单位的保单情况和投保情况；,企财险主要责任,火灾,暴风 台风,雷击,暴雨 洪水,滑坡,爆炸,二、细致的现场查勘,判断出险的原因 对照保单责任 对照免除的责任 特别约定,企业财产保险保险责任, 保险责任,财产基本险,财产综合险,财产一切险,火灾，爆炸，雷击,火灾，爆炸，雷击,火灾，爆炸，雷击,自然灾害,自然灾害,意外事故,常见的责任免除,（一）投

3、保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为； （二）保险标的的内在或潜在缺陷、自然磨损、自然损耗，大气（气候或气温）变化、正常水位变化或其他渐变原因，物质本身变化、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、自燃、烘焙； （三）水箱、水管爆裂； （四）盗窃、抢劫。 （五）保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失； （六）广告牌、天线、霓虹灯、太阳能装置等建筑物外部附属设施，存放于露天或简易建筑物内部的保险标的以及简易建筑本身，由于雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、沙尘暴造成的损失；,特别约定,企财险附加条款1 仓储物必须放置于10公分地台板上，否则，对发生水灾事故

4、时因未按要求放置造成最底一层（整件或有包装）的仓储物或底层10公分以内的（散货）仓储物的损失，本公司不负赔偿责任。 消防保证条款经双方同意，保险人仅在被保险人做到并符合下列各项要求后，对被保险人因火灾、爆炸直接引起的损失负责赔偿：（一）保险标的所在地应始终配备足够的和有效的消防设备以及充足容量的灭火用具，并使之处于随时可用的状态；（二）保证足够的人员受到使用该消防设备的训练，并能随时进行灭火工作；（三）所有易燃液体、气体及固体的放置地应远离任何明火作业区；（四）易燃物附近动用明火，或进行烧焊、切割作业时必须至少有一名受到消防训练并配备灭火器材的人员在场。本附加条款与主条款内容相悖之处，以本附加

5、条款为准；未尽之处，以主条款为准。 发生火灾索赔时不能提供建筑工程竣工消防验收意见书或消防合格证的，在原免赔率的基础上增加10%。,核实被保险人的报损情况,一、核对保单的标的清单及地址清单 二、清点受损的标的 三、做好询问的笔录 四、收集相关的理赔材料,现场清点受损标的,1、依不同事故原因确定不同的现场查勘方案。对于暴雨、台风、洪水致损的事故，应先清点受损部分，再根据情况选择是否需要清点全厂未损部分的财产；对于火灾致损的事故，则应先清点火灾现场未损部分（如帐目清楚或仅在保单明细表中单项受损的，可仅清点相应项目）。对于火灾现场，在进行清点前首先需询问被保险人出险现场是否经有关管理部门同意开放，只

6、有在现场开放后方可对受损部分进行现场清点、检验工作，但不影响对于未损部分的清点。 2、要求被保险人指定专人配合清点与核损工作。清点、检验时，首先应按照建筑物、机器设备、仓储物等进行分类；其次，应确定未损数量和受损数量，将同类保险标的按照不同的损失情形进行分类分别记录，并详细描述损失情形。对于原材料、产成品，现场查勘时需记录名称、规格、型号等；对于机械设备需记录机械名称、型号、生产厂家名称、损坏零部件名称、型号、规格等；缮制清点表并签名，并请被保险人确认、签字。,现场清点,现场清点是确定损失数量最准确和最直接的方法，在水灾中经常使用，但是由于火灾现场的特殊性（标的可能灭失），其使用受到很大限制。

7、尽管如此，清点法还是可以适用于以下两种火灾现场： 其一，未损标的的清点。在火灾中，应首先对未损标的进行清点，并签字确认。 其二，除未损标的外，对于部分损失的标的或者虽然损失严重，但是可以清点的，宜采取清点法核定损失数量。,体积法,体积法还原存货的现场摆放，从体积上确定出险前的数量。该方法主要用于验算数据的真实性，可能做不到精确核损，但是在其它方法无法实施的情况下，也可被用来核损。它的具体做法如下： 存货靠墙堆放，火灾后，一般会在墙上留下痕迹，通过丈量获得堆高； 参照类似存货摆放场所的摆放，进行现场还原； 存货放置在铁桶等容器内，对容器体积进行统计。 体积法应与现场残骸的勘验等工作相结合。即，先

8、要求被保险人提供出险前存货的现场摆放图，然后对现场残骸进行勘验，判断是否符实，再对其体积进行测算，并与仓库帐等资料进行比较。,最大体积法,最大体积法与体积法类似，但它只是对储存空间最多能放多少存货进行计算，而不在乎实际存放多少。这种方法多用于核损的验算。极端情况下，如果被保险人报损远高于合理水平，而保险人和公估人都难以取证，最大体积法可推翻报损，并作为最终的核损依据。 当然，在计算最大体积时也要考虑堆放的合理性，例如过道之间要有合适的间距等。,生产分析法,生产分析主要是以生产能力为基础判断存货报损数量的合理性，具体做法如下： 其一，如果是较为单一的产品，可以进行整体的产能分析。例如，了解生产能

9、力和库存周期，以判断库存数量；了解生产周期与库存周期，以判断库存与在线的比例。 其二，对于一条生产线，可以分析其瓶颈设备的生产能力，并与被保险人的报损资料进行比较。 其三，出险前存货中主原材料数量之间的比例以及主原材料数量与辅助原材料数量之间的比例，应与生产消耗的比例有密切关系，而后者可在生产成本分析中获得。,缮制询问笔录,1、涉及火灾、盗窃等意外事故的案件需要对被保险人或与案件相关的证明人做询问笔录。询问笔录的内容包括两类，一类是有关事故经过的细节；另一类是关于被保险人的生产管理，包括生产工艺流程、仓库管理、生产管理等。以上问题由理赔人员根据案情自行确定。 2、并由被询问人审阅后逐页签字，要

10、求被询问人书面确认所述内容属实。,收集资料,1、索赔申请2、出险通知书 3、损失清单 4、被保险人的账号信息 5、事故原因证明 6、技术鉴定证明7、企业存货的相关资料 8、出险前一月资产负债表和损益表 9、相关资产账册、发票 11、其他单证,三、定责定损,1、审定保险责任 2、确定保险财产赔偿范围 3、确定施救费用的赔偿范围 4、财产损失鉴定,审定保险责任,应根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释中保险责任和免除责任的规定，全面分析主客观原因，明确事故是否属于保险责任范围。重大案件和有争议的疑难案件处理之前，应及时上报上级主管。 由于客观情况错综复杂，保险条款不可能包罗万象，因此

11、在分析责任时要本着实事求是的原则，具体情况具体分析。确定保险责任时应注意以下几点：,确定保险责任时应注意以下几点： 1、必须根据近因原则，有关部门的技术鉴定和事故证明，按照保险责任中列明的灾害事故来确定； 2、发生保险责任中列明的灾害事故，但引起灾害事故的近因属除外责任时不应负责； 3、发生保险责任范围内的灾害事故，根据法律法规的规定或有关约定，应由第三者负责的，建议保险人做好追偿工作并协助收集相关证据。,消防证明,主要包括内容： 火灾基本情况（时间、地点、单位、发生情况） 火灾原因认定 火灾造成损失项目及范围 火灾认定依据 出具证明单位公章 出具时间,气象证明,主要包括内容：时间、地点、灾害

12、名称、标准和等级、出具证明单位公章和时间,核损单价的确定,1、生产成本分析 2、报关价 3、增值税,生产成本分析,在对工业企业核损时，原材料的成本价就是采购价，成品的成本价就是销售价格扣除利润，半成品的成本价则要根据生产成本分析进行计算。 根据做帐方式的不同，被保险人对于原材料单价的计价方式可能是先进先出、后进先出、加权平均或者固定成本。在核损时，应当与被保险人的财务处理采用同一原则。 如果被保险人拒绝提供生产成本分析或者公估人担心生产成本分析不真实，可以通过损益表估算被保险人产品的利润率，并调阅销售发票。在销售价的基础上剔除利润，即成品的成本价。,报关价,当被保险人的原材料等是国外进口时，应

13、要求其提供报关单。此时，应根据报关单上的报关价进行核损。很多情况下，被保险人为了逃税或者避税，原材料的报关价远低于实际采购价格，甚至只有1/3的合同价。正因为此，当采用报关价核损时，核损金额可能大幅度下降。对此，我的理解是，虽然损失金额应按照合同价等确定，但是因为报关单具有法律效用，而保险法规定只有合法的利益才受到保障，所以法律只保护以报关价为依据的核损金额，而超出部分属于被保险人的非法利益，保险人可不予赔付。,残值确定,估价 拍卖,四、损失理算,损失金额（含施救费用） 重复保险 投保比例 ：保险金额重置价值 残值 免赔额 损失理算结果:理算金额（损失金额残值）投保比例免赔额,五、与被保险人确

14、认损失,若被保险人对同意理算金额，必须要求被保险人签注赔偿协议书。如有第三者应负赔偿责任，且被保险人无法从第三者处获得相应赔偿时，需叫被保险人签订权益转让书。,上报审批,根据损失的情况逐层向上级申报,常见争议问题及解决实例,一、是否属保险标的争议 二、损失核定争议 三、案例的分析,是否属保险标的争议实例,基本概括：某化工企业在投保时其中一标的为控制仪表A，保险金额为10万元，在保险期间由于技术改进原因更换为仪表B，价值为15万元。更换后在保险期限内发生火灾，仪表B受损。 争议：被保险人要求按原仪表A10万元进行赔付，保险人以保险标的已经灭失，被保险人没有就保险标的变更通知保险人，故仪表B不属保险标的为由对此项认为不应赔付。 最终处理：被保险人同意保险人观点，但希望保险人通融赔付，保险人最终通融赔付4万元。 提示：对被保险人对保险标的的变更应及时通知保险人，避免争议的发生。,损失核定争议,基本案情：某企业因暴雨造成内涝，场内存放的成品鞋遭遇水浸受损，企业向保险公司提出了全损的要求。 争议：企业根据受损情况，向保险公司提出了全损的要求，理由是成品鞋泡水后无法通过收货方的检验标准。保险公司认为因采取了及时的施救水浸时间不长，通过烘干及返工的方法进行施救，最后说服了被保险人。,整体案例的分析,基本案情：某电