107济南糖尿病综合目标管理.ppt

1、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径,山东省内分泌代谢病临床医学中心,新时代的开启，新问题的面对,1923年,胰岛素进入临床 上市当年即有7500位医师对2万5千例糖尿病患者使用了该药 胰岛素发现和上市后 医学界普遍认为糖尿病可以彻底治愈了 但是, 糖尿病并没有被终结,糖尿病的危害主要在于并发症,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabe

2、tes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,如果糖尿病没有血管并发症 将不再是一个重大的公共健康难题 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,糖尿病：21世纪的跨学科难题,Genes DIABETES,Environment,Heredity / biologic

3、al factors Cultural factors Emotional / behavioral factors,Workplaces and Inactivity,Past 50 years - shift from manual to sedentary employment,Obesity “Natural Select”,Genes vs. Environment,“Genetics loads the gunthe environment pulls the trigger.”,高血糖,血脂异常,高血压,高凝状态,炎症 氧化应激,代谢综合征：肥胖、胰岛素抵抗,内皮细胞功能障碍,脂

4、肪肝,2005. American College of Physicians.,简直是一场噩梦,糖尿病与肥胖,中国2型糖尿病控制目标,2010版中国2型糖尿病防治指南,12,What changed in the world?,In the past, few children and adults were overweight. But, today, obesity is epidemic!,Obesity “Globesity Crisis”,2005 IDF 代谢综合征定义的全球共识,中心性肥胖 代谢综合征的核心因素,15,Obesity is a Risk Factor for

5、Type 2 Diabetes in Men,Adapted from Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-9,Multivariate adjustedrelative risk of type 2 diabetes,0,10,20,30,40,50,23,23-23.9,24-24.9,25-26.9,27-28.9,29-30.9,31-32.9,33-34.9,35,1.0,1.0,1.5,2.2,4.4,6.7,11.6,21.3,42.1,Body mass index (kg/m2),A typical fast food mea

6、l,Big Mac: 570 kcal Large Fries: 540 kcal 32 0z (large) soda: 400 kcal TOTAL 1510 kcal A 70 kg moderately active man requires 2100 kcal/day (3 meals)., Small measures add up,The humble digestive biscuit Over one year: 1 biscuit = 80 kcal 365 days = 29200 kcal = 4kg fat gain,“People dig their graves

7、with their own teeth and die more by those fatal instruments than the weapons of their enemies.” - Thomas Moffett, 1600,20, Small movements add up,TV remote control can result in: 20 less short walks per day 20 x 20m = 400m 400m x 365 days=146 km 5 km/hr = 25 hrs 220 kcal/hour x25hrs = 6000 kcal = 1

8、 kg of fat in one year,Benefits of 10% Weight Loss,Jung 1997,Obesity treatment,Prevention Goals of treatment Diet Exercise Behavior modification Drug Therapy Specific Drugs Drugs on the horizon Surgical therapy,Dietary changes,Three regular meals daily Low fat, low sugar choices Min. 5 portions frui

9、t and veg Avoidance “empty calories” Reduce snacking between meals Minimise alcohol intake Dedicated place to eat, not in the car, 20 min. between courses, smaller portions Eating should still be pleasurable,Activity changes,30 minutes each day Brisk walking, swimming, gym? Leave the car at home Wal

10、k children to school Avoid lifts, use the stairs Get off the bus a stop early Formalised exercise schemes Make activity a normal part of life Best form of exercise?,Medical management of obesity,Energy equation: wt stability when calories in = calories out Can therefore reduce by decreasing intake a

11、nd/or increasing expenditure of calories,全面控制血糖,中国2型糖尿病控制目标,2010版中国2型糖尿病防治指南,HbA1c并非反映血糖的全部,Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008,JAMA.2006;295:1681-1687.,血糖波动性越高氧化应激损伤越明显,糖尿病的血糖控制,患者教育是优化糖尿病管理的始动因素,2010版中国2型糖尿病防治指南,UKPDS 结束10年后随访结果HbA1c的变化,Mean (95%CI),磺脲类/胰岛素 vs. 常规治疗,A,B,Rury R. Holman e

12、t al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,早期血糖控制所带来的后逸效应(Legacy Effect )强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件,1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,UKPDS结束10年后随访结果,在试验后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管疾病风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,早期强化降糖治疗具有后遗效应 可长期降低2

13、型糖尿病患者的微血管和大血管并发症 提示应及早进行降糖治疗,UKPDS结束10年后随访结果带来的临床启示,DCCT与UKPDS的经验,1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .,UKPDS(2型糖尿病),DCCT (1型糖尿病),发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%）,5,4,3,2,1,0,0,3,6,9,12,15,随机化后时间（年）,强化组 常规组,研究期间HbA1C 水平(%),100,80,60,40,20,0,5,6,7,8,

14、9,10,11,12,13,14,低血糖发作次数/100 病人年,强化组 常规组,强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价,VADT：低血糖是心血管事件的危险因素,Risk ratio,P value,RR,P值,对心血管有益,对心血管有害,VADT研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果,EASD2008年会,VADT研究中，严重低血糖 是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险因素,ADA2009年公布：,低血糖使心肌梗死患者死亡率增加,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0

15、.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,n=16,871,平均血糖 （mg/dl）,急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病史,全部患者,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血

16、管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,“,”,Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.,Cryer PE,低血糖预防三部曲,积极的血糖控制 早期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有长期益处 目标个体化，血糖质和量 低血糖 观察时间更长能否收益15年？ 多因素干预控制,多个研究引发的思考,人们也许忽视了一个重要的信息，即该人群的大血管并发症的风险并非始于血糖升高，而是始于胰岛素抵抗。 换言之，是在糖尿病发生几年甚至十几年前心血管事件就已经明显增加。糖尿病的到来

17、只不过是使之雪上加霜。 只依靠降血糖来避免心血管事件不说是本末倒置，至少可说是不得要领 。,Ramlo-Halsted BA et al. Primary Care. 1999;26:771-789.,Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病,综合因素强化治疗:改善生活方式和药物治疗 （控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林二级预防心血管事件）,主要复合终点事件：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、血管再通术、截肢术,Gaede P. Engl J Med. 2003;348:383-93.,多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡 STENO-2及其随访研究,STENO-2

18、随访13年结果: 多重危险干预显著降低CVD风险,多重危险因素干预：降压、降糖、降低胆固醇和甘油三酯水平 主要复合终点：复合 CV 死亡、非致死性心梗、 CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手术,N Engl J Med 2008;358:580-91.,随访时间（年）,常规治疗,强化治疗,P0.001,任何心血管事件的 累计发生率（%）,随访时间（年）,累计死亡率（%）,STENO-2随访13年结果: 多重危险干预显著降低全因死亡风险,N Engl J Med 2008;358:580-91.,常规治疗,强化治疗,P=0.02,综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大,N Engl

19、 J Med 2007;356:2388-98,治疗,风险因素,其它,冠心病死亡减少（%）,美国，1968-76,新西兰，1974-81,新西兰，1978-85,美国，1980-90,IMPACT 苏格兰，1975-94,IMPACT 新西兰，1982-93,IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000,IMPACT 美国，1980-2000,IMPACT 芬兰，1972-92,IMPACT 芬兰，1982-97,糖尿病治疗需关注的方面,血糖管理,糖尿病相关代谢紊乱 心血管疾病危险因素,降糖药物本身降糖以外的作用,糖尿病与高血压,中国2型糖尿病控制目标,2010版中国2型糖尿病防治指南,糖

20、尿病与高血压,糖尿病的常见伴发或并发症，占糖尿病30-80% 1型：常是肾损害的结果 2型：与其它危险因素共存 并存加速并发症的发生和发展，增加死亡率,2010版中国2型糖尿病防治指南,超过60%的糖尿病患者合并高血压,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志2006年12月第34卷第12期：1133-8.,中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 （n=30 378）,血压每提高20/10 mmHg，心血管死亡率翻倍,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:19

21、03-1913.,中国糖尿病防治指南 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病与高血压,收缩压130和/或舒张压80mmHg即应开始干预 生活方式干预3个月血压不达标或初诊血压140/90 mmHg

22、,即应开始药物治疗 控制目标130/80mmHg, 但115/75mmHg,增加心血管事件和死亡率风险,2010版中国2型糖尿病防治指南,SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多,Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92.,目前常用的降压药物,血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙通道阻滞剂（CCB） 利尿剂 b-受体阻滞剂,糖尿病与高血压,降压获益主要与血压控制本身有关 ACEI或ARB为首选，也是联合治疗的基础用药 可供选择的其它药物：CCB、利尿剂、吲哒帕胺类药物、受体阻滞剂 综合考虑疗效、心肾保护、安全性和

23、依从性及对代谢的影响,2010版中国2型糖尿病防治指南,糖尿病与血脂异常,中国2型糖尿病控制目标,2010版中国2型糖尿病防治指南,胆固醇评价,好胆固醇-HDL HDL升高，冠心病危险性下降； HDL降低，冠心病危险性增加。 坏胆固醇-LDL LDL越高，冠心病危险性越大。 胆固醇是机体内重要的组成物质，美国和日本曾有研究表明，在胆固醇水平较低的人群中，肿瘤和和出血性脑卒中的发病率较高。,LDL-C下降39 mg/dL，首次冠脉事件的减少 *,残留风险,致动脉粥样硬化血脂异常 代谢综合征 糖尿病 高血压 吸烟,在血脂异常患者中的残留心血管风险,23%,*Cholesterol Treatmen

24、t Trialists (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.,尽管采用了包括强效降低LDL-C、 强效降压和强效降糖等措施， 众多患者中仍然存在的 大血管和微血管并发症风险,糖尿病患者的调脂治疗需关注血脂异常三联症,小而密的低密度脂蛋白（LDL）的重要性,低密度脂蛋白（LDL）颗粒含有较少的胆固醇 一定量的胆固醇会对应于更多的LDL颗粒 与三酰甘油（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平上升以及高密度脂蛋白亚类（HDL2）水平下降有关 与增加冠状动脉疾病危险相关的共同遗传特性的标记物（LDL的B型亚类）相关 促进动脉粥样硬化的可

25、能机制 更大的动脉承载量 增加了巨噬细胞的吞噬作用（巨噬细胞吞噬作用加剧） 增加了氧化作用的易感性（对氧化的敏感性上升）,sdLDL-C比LDL-C更强决定严重冠脉粥样硬化,60,70,80,90,100,110,120,130,140,中等,严重,LDL-C,10,20,30,40,50,中等,严重,sdLDL-C,40,50,60,70,80,90,100,中等,严重,大LDL-C,Shinji Koba et al. J Atheroscler Thromb,2008;15:250-260.,严重冠脉粥样硬化：左主干狭窄超过50%，单支或多支血管狭窄超过75%,mg/dl,mg/dl,m

26、g/dl, p0.0083,sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白胆固醇,sdLDL-C水平与严重稳定性冠心病明显相关（odd 1.002,p0.0092)，并且不依赖于LDL-C水平。,高甘油三酯血症可能伴随的致动脉粥样硬化改变,Miller M. Eur Heart J. 1998;19(Suppl H):H18-H22.,高TG通常反映富含TG具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白水平增加,TG增高的糖尿病病人冠心病死亡风险增加,每1000人年心血管病死亡率, 与TG1.10比 p0.01,J Fuller et al. Diabetologia 2001;44(Suppl 2):S54-S64,

27、WHO MSVDD(糖尿病血管疾病多国家研究），纳入4743例，队列研究，随访12年,HDL-C的降低是心血管事件强的预测因子,HDL-C 值（mg/dl）,Q1 37,Q2 37- 42,Q3 42- 47,Q4 47-55,Q5 55,Bater P et al. N Engl J Med 2007;357(13):1301-1310,他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG 平均126.3mg/dl,平衡调脂，缺一不可,有效减少动脉粥样硬化及大血管事件,HDL,调血脂药,他汀类 贝特类 胆酸鳌合树脂类 烟酸类 其他,糖尿病与血脂异常,应将降低

28、低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标 不论目前血脂水平如何，伴有心血管疾病的糖尿病患者，都应使用他汀类调脂药，使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/l(80mg/dl)以下或较基线降低30-40% 没有心血管疾病，40岁以上，LDL-C在2.5mmol/l以上，或总胆固醇在4.5mmol/l以上应使用他汀类药 40岁以下，如同时存在其它危险因素，亦应开始使用他汀类药 如果甘油三酯超过4.5mmol/l，先使用贝特类药物，以减少胰腺炎发生的危险,2010版中国2型糖尿病防治指南,糖尿病与抗血小板治疗,抗血小板治疗,阿司匹林是目前唯一有明确证据并被指南强烈推荐用于心血管疾病一级预防的抗血小板药物 阿

29、司匹林在易损斑快二级预防中的作用已非常明确 尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林 推荐阿司匹林用于获益风险比良好的所有临床患者,1989年，美国内科医师健康研究,1998年，高血压最佳治疗研究,2005年，女性健康研究,1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研究,循证数载,坚实之据,1983年，Lewis研究,1977年，美国TIA研究,1985年，加拿大多中心临床试验,1987年，欧洲卒中预防研究,1988年，第二次国际梗死生存研究 英国医师研究,1997年，国际卒中研究,中国急性 期卒中研究,2007年，CLIPS 研究，护士健康研究,正在进行的研究 SCILENCE，ASPREE， AS

30、CEND JPPP,ARRIVE,AAAT,POPADAD J-PAD,WARFASA,糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心脑血管事件死亡率

31、（%）,P =0.0037,0.08 %,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,（n = 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,100908070,阿司匹林治疗组,生存率 (%),时间（年）,对照组,非糖尿病患者 (8568),2型糖尿病患者 (2368),HR=

32、0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9),P0.001,85,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要杂志：,ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防DM患者心血管事件的联合声明,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,ADA2010糖尿病指南推荐10年心血管风险10%的糖尿病患者使用阿司匹林,ADA2010糖尿病指南推荐： 10年心血管风险10%的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）一级预防心血管事件,Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61,ADA2010糖尿病指南推荐糖尿病患