抗心衰药.ppt

1、抗慢性心功能不全药drugs used in chronic cardiac insufficiency,天津医科大学基础医学院 药理教研室,心肌重构 （Remodeling）,心肌收缩细胞和间质细胞的增生性变化就称为心肌重构 引起重构的因素 机械性因素 即牵拉，可使蛋白质合成加速 神经递质性因素 交感神经的激活，通过或受体促进蛋白质合成，引起心脏体积加大 内分泌因素AngII和T4能增加蛋白质合成，心肌组织中RAA-S的激活比肾脏要早,抗慢性心功能不全药,强心苷类 ( cardiac glycosides ） 利尿药 ( diuretics ） 扩血管药 ( vasodilators） 血管

2、紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI） 受体阻断药 (beta-adrenergic blocking drug),强心苷类构效关系,甾核 苷元（加强心肌收缩力） 强心苷 不饱和内酯环 糖 （增加苷元水溶性）,药理作用及机制,正性肌力作用（positive inotropic action） 负性频率作用（negative chronotropic action） 对传导的影响 对心电图影响,正性肌力作用（positive inotropic action）,心肌收缩期缩短 收缩动作敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，改善静脉淤血现

3、象 心肌耗氧量不增加或减少-/ 心输出量增加 增加动脉供血,负性频率作用（negative chronotropic action）,继发于正性肌力作用 心衰 心收缩力 心搏出量 窦、弓感受器 交感神经活性心率。强心苷可使心肌收缩有力，则心率 直接增强迷走神经活性 使心率 耗氧量,心率减慢益处,心舒张期延长 冠脉灌流 心舒张期延长 静脉回流充分 缓解静 脉淤血 心脏得以充分休息,对心肌电生理的影响,降低窦房结自律性 治疗量强心苷 迷走神经 K+外流 自律性 强心苷中毒 Na+-K+-ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 自律性 减慢房室结传导速度 治疗量强心苷 迷走神经Ca2+内流传导性 强心

4、苷中毒 Na+-K+-ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 传导性 心房肌有效不应期缩短 强心苷 迷走神经 有效不应期,强心苷作用机制 Mechanism of action,强心苷的临床应用,慢性心力衰竭（CHF） 高血压、心瓣膜病、先心病引起的心功能不全，如伴有房颤或室率快的CHF更好 心律失常 心房纤颤 （atrial fibrillation） 心房扑动 （atrial flutter） 阵发性室上性心动过速 （supraventricular tachycardia）,强心苷中毒表现,消化道反应 是中毒的早期表现，有厌食、恶心呕吐、腹泻 神经系统反应 头疼、眩晕、失眠等，也可出现视觉

5、异常，如黄视症、绿视症、视力模糊 心脏毒性 可引起各种心律失常，以室早最早出现。原因与Na+-K+-ATP酶过度抑制，既造成细胞内过度K+、Ca2+ 有关,强心苷中毒的预防,注意诱发中毒的因素 如低血钾、高血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的病理状态、肾功能、合并用药等 注意中毒先兆 室早或窦缓，黄视症或绿视症。,强心苷中毒的治疗,补钾 钾可与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发展 苯妥英钠 苯妥英钠能使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复该酶的活性。对重度过速型心律失常首选，疗效极好。能抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加速传导,强心苷中毒的

6、治疗,利多卡因 用于强心苷引起的室速，室颤等室性心律失常有效 阿托品 中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品 地高辛抗体 地高辛特异性抗体片段已成功地用于地高辛引起的严重中毒，效果极好，因特异性抗体对地高辛有极高的亲和力，使用能迅速中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而迅速解毒，静注20分钟见效，每80mg能拮抗1mg地高辛,非强心苷类正性肌力药氨力农（amrinone）和米力农（milrinone）,作用 增强心肌收缩力 扩张血管。作用机制：抑制心肌和血管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使cAMP含量而发挥作用 应用：主要用于重症和耐常规治疗的CHF 不良反应：发生率高，有消化道反应、心律失常、血

7、压等，罕见皮肤干燥、泪腺分泌障碍；约15%患者发生血小板减少症，为剂量依赖性的，易致死亡,利尿药扩血管药,减负荷药,利尿药应用目的,控制心衰患者液体潴留 排Na+、水 循环血容量 回心血容量 舒张末期容量和压力 （即减轻了心脏的前负荷） 缓解CHF时的血管紧张性 排Na+ 血管壁中Na+ Na+- Ca 2+交换 血管平滑肌细胞内Ca 2+ 血管扩张 后负荷 心脏射血充分,扩血管药抗CHF基础,扩张A、V血管 心脏前后负荷 扩张冠脉血管（部分药物） 改善心脏供血,用于CHF的血管扩张药,硝基扩血管药 硝普钠、硝酸甘油。扩静脉为主，使回心血，前负荷 直接扩血管药 肼屈嗪。扩小动脉为主，使外周阻力

8、，心脏后负荷 受体阻断药哌唑嗪。动、静脉均扩张,血管紧张素转化酶抑制剂 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors（ACEI）,Ang-I 水钠潴留 心脏负担进一步 ACE 醛固酮分泌 促进心肌纤维化 Ang-II 血管强烈收缩 外周阻力 心脏射血阻力 心室代偿性肥 厚，心脏、血管重构 促生长作用 直接促进心肌细胞增生肥大、心间质成纤维细胞 血管壁肥厚、胶原含量,ACEI的作用,AngII 血管扩张心脏前后负荷 对抗AngII引起的代偿性心肌肥厚和心室重构，改善并恢复心脏的几何形状 降低心衰时交感神经活性而改善血流动力学(直、间接使代偿反应减退) ACEI降低冠状动脉阻力，改善冠脉循环（AngII也可使冠脉血管收缩）,受体阻断药治疗CHF的机制,受体阻断药可以拮抗过高的交感神经效应，如使心率，心肌供血，耗氧 受