低血糖诊断思路

1、低血糖诊断思路,定义 分类 临床表现 葡萄糖的代谢 葡萄糖的激素调节 能量守恒定律：摄入与消耗 低血糖诊断思路 胰岛素瘤特点,内容,成人： 2.8mmol/l (50mg/dl) 2天内足月新生儿：1.8mmol/l (30mg/dl) 糖尿病患者： 3.9mmol/l (70mg/dl ）,低血糖定义,低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。 低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。 低血糖症：既有血糖低，又有临床症状,低血糖的三种情况,葡萄糖动力学（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用过多） INS水平（高，低） 病因学（内源性，外源性） 年龄（成年人，婴幼儿，） 患者临床特征（健康或疾病状态）

2、时间（空腹，餐后） 病变（器质性，功能性）,低血糖分类,低血糖临床表现,自主神经系统 症状 饥饿感，出汗， 忧虑不安，感觉异常， 心悸，震颤 体征： 面色苍白 心动过速 脉压增宽,神经性低血糖 症状 虚弱，乏力，头晕，头痛，意识模糊，行为异常，认知障碍，视物模糊，复视 体征: 中枢性失明 低体温， 癫痫样发作， 昏迷,升糖激素 生长激素 糖皮质激素 甲状腺激素 儿茶酚胺 胰高血糖素 降糖激素 胰岛素,调节血糖激素,是否是低血糖定性诊断 低血糖的特点 低血糖的病因，部位-定位诊断,低血糖诊断思路,Whipple三联症 低血糖诊状 血糖2.8mmol/l 进餐或静脉注射葡萄糖症状缓解。,是否是低血

3、糖,一般状况不好或药物所致 1. 药物 Insulin or insulin 促泌剂 酒精 其他 2. 严重疾病 肝衰, 肾衰, 心衰 脓毒血真，败血症 (包括疟疾) 营养不良 3. 升糖激素不足 皮质醇 胰高血糖素 and 肾上腺素 (胰岛素不足糖尿病) 4.非胰岛细胞瘤,一般状况好 5. 内源性高胰岛素血症 功能性 -cell 异常(胰岛细胞增生) 非胰源性低血糖 胃旁路术后低血糖 胰岛素自身免疫综合症 胰岛素抗体 胰岛素受体抗体 胰岛素促泌剂 其他 6. 意外、故意, or 蓄意低血糖,低血糖的原因,临床常见低血糖病因依次为,糖尿病治疗方案不恰当 早期糖尿病 功能性低血糖 肿瘤患者，IC

4、U病房患者 肾上腺皮质功能减退 器质性低血糖,糖尿病患者低血糖原因,医生与患者是否信任？,医生与患者是否目标一致？,患者方面 未受糖尿病教育，不认同 非糖尿病饮食 运动与饮食不匹配 进食主食过少 活动量大。 未及时进餐 血糖控制目标与医生不同 随血糖调整饮食 经济原因,医生方面 是否糖尿病教育 是否执行 是否改变生活方式 是否综合治疗，兼顾血糖，血压，血脂，腰围，体重，尿酸，基础疾病 是否是最小有效胰岛素剂量 治疗方案是否合理 是否随诊，及时调整 患者是否能长期接受等,内源性胰岛素增多 空腹血糖低于2.8mmol/L时， 同步血胰岛素水平大于3uiu/ml（18pmol/l） C肽大于0.6n

5、g/ml有助于诊断（0.2nmol/l）,低血糖指南,5hOGTT试验,胰岛素/血糖比：正常0.3(Uu/ml /mg/dl) 胰岛素释放指数胰岛素100/（血糖-30） (Uu/ml /mg/dl) 正常人50，正常肥胖者100 胰岛素瘤患者150 胰岛素单位:1Uu/ml=6pmol/l 血糖：18mg/dl=1mmol/l,胰岛素释放指数,诱发低血糖，测胰岛素 方法：饥饿2472 小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。（正常人血糖 3.3mmol/l，血浆胰岛素水平下降） 结果：小时12 24 36 48 72 低血糖 (%) 33 65 84 9

6、3 99,饥饿实验,高胰岛素血症的鉴别,胰岛素 C-肽 胰岛素 胰岛素抗体 受体抗体 外源性 可 内源性 胰岛素瘤 磺脲药过量 自身免疫性 胰岛素抗体 受体抗体 ？ ,胰腺CT 早期其敏感性仅21% 多层螺旋CT双期薄层扫描定位准确性已达86.1% 胰腺MR 敏感度为37% 71%， 胰腺灌注CT 检查率提高到95%以上 奥曲肽显像 胰岛素瘤定位阳性率为47% 胰岛素瘤可表达SSR2 超声内镜 阳性率可达80%90% 腹膜后脂肪肥厚，胰尾受限,胰岛素瘤的定位诊断,85% 90%的胰岛素瘤为单发 大多数体积较小，直径1.02.5 cm。约80%者小于2 cm 在胰腺内发生时并无特点，即胰腺头、体、尾各部位肿瘤发生率大致相等 另外有少数胰岛素瘤可异位于胰腺外，最常见于十二指肠,胰岛素瘤,实验室检查结果 空腹血糖 2.8mmol/l，胰岛素/血糖 0.3，胰岛素释放指数常150，胰岛素原比