抗菌药物优化治疗.ppt

1、PPT背景图片：,王祥领 徐运奎,原则,right patient right drug right dose right route right duration,目标,Maximal outcom Minimal resis tance,right patient,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 定性：是否感染感染中毒症状 寒战、高热； 谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠； 呼吸增快、呼吸衰竭； 心率加快、心音减弱、外周循环衰竭； 恶心、呕吐、腹泻、臌肠。 定位：感染部位症状与体征“开放系统、闭合系统” 局部感染灶的查找； 全身性感染的确定： 明显的感染中毒症状； 未发现局部症状体征

2、； 发现的局部症状体征很轻微、严重全身症状不一致； 发现多部位感染症状体征。 3. 定因：感染病原经验推测+分离培养 常有例外 确诊依据、选药依据,right patient,不宜常规应用 普通感冒 病毒性胃肠炎 哮喘 FUO,right patient,过诊-肺炎 漏诊-COPD,内科儿科预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 预防在一段时间内发生的感染可能有效 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效,外科手术预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 0类切口 类切口 类切口 类切口 类切口,七种类切口原则不用,腹股沟疝修补术

3、（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术,考虑预防用药的类切口,手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群,整治要求：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,三甲要求： 手术时间2小时的类切口预防性抗菌药物使用率30%,right drug,锁定目标菌群 选择合适药物,关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 中华人民共

4、和国国家卫生和计划生育委员会卫办医政发201337号,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30% 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令第84号,主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员 主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对

5、此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,理想状态 必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择,很难实现 病情危重尽快给予治疗留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生缺乏意识 患者不配合,病原学,到底哪里出了问题？,采样部位； 采样操作； 运送方式及时间； 培养环境；,病原学送检,血培养,采血时机：只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物前，应立即采集 采血要求: 部位从外周静脉采集，不建议从静脉留置管或动脉采集 消毒首先用70%异丙基酒精消毒并干燥血培养瓶塞；再进行穿刺部位皮肤消毒，要保证有足够的作用时间；不要更换针头 采

6、血量：成人每套10ml，每瓶5ml;婴幼儿每瓶2ml 血培养次数：成人同时采集23套，婴幼儿同时采集2次 （不同部位） 一般情况下，采集后25天无需重复采集 运送：立即，接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻,痰培养,采集时间：抗菌药物使用前、晨痰 采集方法: 自然咳痰 帮助咳痰 器械取痰 采集次数：对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1 次，连续23天，不建议24h内多次采集， 除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 痰培养的运送与保存：2h送至实验室，否则应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h,培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,病原学？,培养阳性感染，

7、可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价,定植与感染,临床感染,定植(无症状),若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植可能大，真菌感染危险因素。 患者临床症状改善，但持续分离到某菌为定植,定植判断,定植与感染临床准确区分比较困难 当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准 多积累，多观察；多总结,关注细菌耐药,天然耐药 肺炎链球菌: 阿米卡星 耐药

8、肠球菌属: 头孢菌素类耐药 沙门菌、志贺菌： 氨基糖苷类、1，2代头孢耐药 嗜麦芽窄食单胞菌： 碳青霉烯类 克柔念珠菌 ： 氟康唑 隐球菌 ： 卡泊芬净,关注细菌耐药,获得耐药 革兰阴性耐药菌 ESBLTEM系列、SHV系列、CTX-M系列、OXA系列、其他类型 AmpCAmpC、Planmld-modlatod AmpC 碳青霉烯酶A类、B类、D类 MDR-PA PDR-PA MDR-AB 革兰阳性耐药菌 PRSP MRSMRSA、MRSE VISA VRE,抗菌药物的特点,抗菌谱 抗菌活性 组织浓度,含酶抑制剂的抗菌药物抗菌活性,初始选择,住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应合格标本，

9、立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗(分层） 国家政策-严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量： 头孢唑啉 1-2g 头孢拉定 1-2g 头孢呋辛 1.5g 头孢曲松 1-2g 甲硝唑 0.5g,联合用药,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎

10、或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 因药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗 I类切口手术患者原则上不联合预防使用抗菌药物,中途调整,及时评估 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案 避免频繁换药,right dose,单次剂量 日剂量,PK,1.吸收： T1/2、F、Tmax、Cmax等。 2.分布： Vd、血浆蛋白结合率 3.代谢： CYP-450酶系 4.排泄：T1/2 、Ke、CL,PD,1.MIC/MBC

11、2.杀菌曲线 3.PAE 4.FIC 5.MPC,用药后时间,血清或组织药物浓度,MSW Mutation selection window，耐药选择窗,药物浓度在该范围内时 抗生素敏感菌株被抑制 不能抑制发生第一步突变的菌株 耐药菌株亚群选择性增殖,易感菌株和出现第一步 突变的菌株均不被抑制， 没有耐药菌株的选择增殖,抗生素浓度MIC,易感菌株和出现第一步 突变的菌株均被抑制， 没有耐药菌株的选择增殖,抗生素浓度MPC,耐药菌群 选择扩增,抗生素浓度在MSW内,药物浓度在MSW之上时间越长，越有利于清除病原菌。,PK/PD,为了设计合理的给药方案，必须利用药效学与药动学相结合的参数。 1、浓

12、度依赖性药物： AUC0-24/MIC(AUIC)、 Cmax/MIC 2、时间依赖性药物：AUC MIC、 TMIC等,依据PK/PD抗菌药物分三类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性 TMIC 和 AUC/MIC,时间-浓度

13、依赖性 TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值,关注特殊人群,老人感染特点,易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症 常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 注意全身状态心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，

14、药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 与血浆蛋白结合低，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注,血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,哺乳期患者抗菌药物的应用,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功

15、严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不 全：CCr 40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr 10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！,right route,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，此情况见于治疗中枢神经系统