（参考课件）亚低温治疗.ppt

1、,令人震撼 故事,亚低温治疗与护理（Mild-hypothermia Treating and Nursing）,2015年3月护士培训,吴卫红,内容提要,亚低温治疗的保护机制,2,第一部分 概 述,1.1发展历史,低温疗法是荷兰物理学家 海克卡末林昂内斯（Heike Kamerlingh Onnes，18531926） 发明的，被誉为“低温学之父”，雅号“绝对零度先生”。,1.1发展历史,1958年，低温疗法在心脏骤停中应用。 80年代，研究发现32 35亚低温可以在尽可能减少并发症的基础上,提高神经学预后和生存率。 2011年，Clifton GL等在Lancet Neurol上发表的多中

2、心随机对照的临床研究显示低温治疗在脑保护作用方面并不理想。,存在争议 新课题,1.2定义,亚低温治疗临床上又称冬眠疗法或人工冬眠 是用镇静药物，使患者进入睡眠状态，在配合物理降温，使患者体温处于一种可控制性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体产生保护作用的一种方法。,1.3目的,降低机体新陈代谢及组织器官氧耗 改善血管通透性 减轻脑水肿及肺水肿 提高血中氧含量 促进有氧代谢 改善心肺功能及微循环,1.4分类,20年代国内外学者把低于37的体温 分为四类： 轻度低温3335， 中度低温2832， 深度低温1727， 超深低温164 其中，国内学

3、者江基尧提出把轻、中度低温（28-35 ）称为“亚低温”。 90年代以来，临床研究进一步发现3235 亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率。 目前，推荐35 ，效果好，副作用少。,1.4.1低温状态下的人体温度,1.4.2脑的温度：恶化的问题,1.4.3发热和继发性脑损伤,1.5脑保护,脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。具体： 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。 临床上，可采用钙离子通道阻滞剂、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥

4、类等）和亚低温治疗，实现脑保护。,第二部分 亚低温治疗保护机制,2.1降低脑代谢率，改善细胞缺氧状态,创伤后脑组织缺血缺氧，造成细胞继发性损伤，低温治疗明显降低脑氧代谢率。 亚低温治疗后脑血流也有一定下降，但脑组织内葡萄糖、ATP代谢下降更多。 低温治疗对氧需求的降低作用超过对脑血流的减低作用，因此低温可以改善缺血缺氧。,2.2保护血脑屏障，降低通透性，减轻脑水肿,脑损伤后血脑屏障的通透性增加，出现脑水肿、血管源性水肿、细胞毒性水肿。 低温治疗可以改善血管内皮功能，降低细胞外蛋白酶表达来减少对血脑屏障的破坏，减少脑血流，保持脑血管反应性，减少脑容量，减轻脑水肿，降低颅内压。,2.3抑制内源性毒

5、性产物对脑细胞的损伤,颅脑损伤后脑缺血缺氧导致细胞膜破坏，产生有害的组织因子和细胞因子，加强脑缺血、脑水肿。 低温治疗可以明显抑制谷氨酸多巴胺等内源性毒物的产生和释放，从而减轻继发性脑细胞损伤。,2.4抑制神经元的凋亡,颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经细胞凋亡表现。 亚低温治疗通过抑制凋亡路径，通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制神经细胞凋亡，达到脑保护作用。,2.5抑制细胞因子释放,减少继发损伤多种细胞因子在颅脑损伤炎症反应和继发性损伤过程发挥作用。 低温治疗可以抑制细胞因子释放，减少内源性免疫损伤，还可以抑制星形细胞和小胶质细胞在损伤部位的增生

6、，减少超氧化物、一氧化氮、游离羟基的释放，减少免疫损伤。,第三部分 如何实施亚低温治疗?,3.常用的降温方法,3.1药物降温,一般通过服用各种退热药物来控制体温 常用乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等药物降温。 特点：使用方便。 缺点：降温效果有限，常用于其它低温技术的辅助降温措施,3.2物理降温：体表降温,可用冰水浸浴或冰屑、亚低温治疗仪降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位降温。 优点：简单易行。 缺点：时间长，不均匀，难控制，易反跳。,亚低温治疗仪,主机： 制冷系统、 温度控制系统和水循环控制系统。 外设附件： 冰毯、冰帽、连接管路、体温传感器。,亚低温治疗仪,工作原理： 压缩机或者

7、半导体提供冷源将水箱内水制冷，由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环，水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。,亚低温治疗仪,3.2物理降温：体腔降温,用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔进行灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。,3.2物理降温：血液降温,体外循环法：最有效，但侵袭性过强。 血管内热交换法：降温迅速和准确地控制温度，而且侵袭性低，非常有前途。 静脉输液法：30分钟静脉输注4 的晶体液30ml/kg能显著降低体核温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。 其他：体外膜肺

8、氧合(extracorporeal membrane oxygenation ， ECMO) 、CRRT降温。,3.2物理降温：血液降温,3.2物理降温：血液降温,3.2物理降温：血液降温,3.2物理降温：血液降温,3.2物理降温：血液降温,3.2物理降温：血液降温,3.2物理降温：血液降温,第四部分 亚低温治疗的临床应用,4.1应用科室,神经外科 ICU 神经内科 急诊科 麻醉科 心胸外科 呼吸内科 血液科 儿科,4.2适应症,4.3非适应症,呼吸停止且处于休克状态者； 脑电波:近于平坦波形或脑电波消失者； 对儿茶酚胺血管反应低下者； 脑死亡者； 无绝对禁忌。,4.4亚低温治疗的时间窗,脑缺

9、氧耐受的时限只有5min，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。 “降温应尽可能在复苏后立即开始。” 国际急救与复苏联合会（I LCOR）声明 但临床46小时后开始亚低温治疗也能获得显著效果。 24小时内亦能改善预后。 尚无定论。,4.4亚低温治疗的时间窗,国际急救与复苏联合会（I LCOR）基于目前的证据，提出对自主循环恢复的心脏停搏患者，应进行1224h的持续亚低温治疗。 临床资料表明：持续亚低温治疗4872h有较好的疗效，也可维持更长时间，应根据病情需要调整。,4.5亚低温治疗方案,目前国内外临床最常用： 亚低温治疗仪+镇静、肌松剂+机械通气,4.6导入期,选择适合的退热剂、镇静剂

10、、肌松剂。 连接亚低温治疗仪，控制脑温（颈静脉球温度）或中心温度（肛温或鼻腔温度）在3235 。 条件许可时可选用血管内降温。,4.6.1低温的生理反应,1.寒冷反应：低温可导致机体通过非寒战产热和寒战产热增加。 2.循环系统：心率下降，血压下降，心每搏量下降，末梢血管阻力上升，肺血管阻力上升。 3.呼吸系统：呼吸频率下降，每次换气量下降，解剖生理无效腔上升，血流分流上升，氧弥散能力下降。,4.6.1低温的生理反应,4.血液、体液系统：血液成分向血管外漏出，循环血量减少；血红蛋白氧解离曲线左移；白细胞、血小板减少，白细胞游走、吞食功能下降；血小板凝集功能低下；血清K+浓度降低。 5.代谢系统：

11、氧消耗量下降，糖、蛋白、脂肪代谢抑制（血糖值上升，血浆蛋白、总氨基酸、中性脂肪减少，非酯化脂肪酸增加）。,4.7冷却期,通常颈静脉球温度保持在3235 ，维持35天。 重症病例，低温保持在3233 ，45天， 35 后再维持数天。 有人主张2448h短期应用, 但对神经学预后改善不明显。 应根据病情调整。,4.8复温期,复温先决条件： 感染控制 血糖1.5109/L 血清白蛋白35g/L 血红蛋白 120g/L AT- 100% 血小板 50109/L 胃PH7.3 无消化道缺血征象,4.8复温期,过快复温有害，推荐缓慢地复温，防止出现反弹性高温加重脑损害。 推荐从0.1 /h速度缓慢进行。

12、当停止使用降温措施后，机体常能缓慢自然复温。 注意： 当体温升至36 时，可适当应用些降温措施来保持这一温度，以防止复温后反应性高热。 注意补充液体，防止复温后低血压的出现。 应尽早开始经胃肠营养并使用谷氨酰等免疫增强物质，尽可能采取以脂质为主的营养，以避免机体糖代谢亢进。,4.9亚低温治疗仪操作步骤,1.环境准备： 房间气流通畅，配有电源、稳压器和可靠底线，背侧通风口与物体间距必须大于20cm。 2.用品准备： 亚低温治疗仪，电源线，温度传感器，冰毯防水罩，床单，蒸馏水，体温计。,4.9亚低温治疗仪操作步骤,3.患者准备： （1）使用前需向患者或家属解释，取得患者及家属的配合 （2）评估病情

13、 （3）实施亚低温治疗前，用冬眠合剂待患者逐渐进入冬眠状态后，方可进行亚低温治疗 （4）单纯物理降温者，可不用冬眠合剂,4.9亚低温治疗仪操作步骤,4.仪器准备: 连接好管道，毯子，传感器 （1）加水：使用前往水箱加水至水位计标线水平。 （2）铺毯：将冰毯平整铺于床垫上,上端平床头,冰毯上铺床单 。 （3）连接传感器：传感器一端插入主机接口，另一端夹于患者腋窝。 （4）开机：打开电源开关，水温表和体温表显示开机实测温度。 （5）设定机温：1018 ,0.51h，体温将至35 后设定3235 。 （6）设置体温下限报警值：比机温设定值低12。,第五部分 如何护理亚低温治疗的患者,并发症,1.呼吸

14、道感染 2.心律失常 3.凝血功能障碍 4.高血糖 5.电解质紊乱 6.冻伤、褥疮,整体上：,监护患者： 病情变化 皮肤、肢端情况 生命体征变化 预防并发症的发生,5.1呼吸系统监护,注意观察患者呼吸频率、节律、模式、SpO2 、动脉血气等指标。 患者的中枢受抑制，咳嗽、吞咽等反射减弱，痰液不易排出，应及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 人工气道的患者，因为冬眠合剂（异丙嗪）有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠，所以应重视气道的温化，每日湿化用水250500ml为宜。,5.2循环系统监护,体温降低1，心输出量减少5% 。 低温可引起心率减慢，血压下降及各种心律失常。 进行2

15、4h动态监护心率、心律、血压、脉搏、肢端循环等的变化，以保证重要器官的血供和微循环的稳定。文献建议：维持平均动脉压大于80mmHg,心率60次/分，呼吸1822次/分。 对70岁的患者和有心血管病史者，应慎重并重点监护，严格控制降温速度。如患者出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐等症状，应考虑冬眠过深及体温太低，并立即停用低温治疗并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。,5.3凝血功能监护,由于低温血小板可粘附聚集成团，且外周血小板进入脾脏、肝脏，同时低温条件下凝血因子的酶活性降低，所以容易导致凝血功能障碍。 进行亚低温中必须定期监测凝血四项，同时注意

16、观察皮肤及粘膜有无出血等。,5.4血糖水平监护,保证患者血糖控制10mmol/L，是保证中枢神经系统恢复的重要手段。 在动态血糖监控下，采取泵注胰岛素，既安全又方便。,5.5电解质水平监护,低温使下丘脑释放的抗利尿素减少以及肾脏重吸收功能减弱而导致患者多尿，从而容易导致电解质丢失。 应严密观察患者尿液的颜色、形状和量，定时监测生化参数，特别注意镁、钾、钙的变化，防止电解质紊乱。 其中，有人提出：在降温过程中，易引起低血钾，复温时易引起高血钾。,5.6体温监护,体温每降低1，脑代谢率下降5%7%，颅内压下降5%6%，体温降至3236时颅内压平均降50%。 因此，体温的控制和亚低温治疗效果密切相关

17、，降温过程中，机体各项指标相对不稳定，应通过测量直肠温度来监测患者目标体温是否达到。 刚开始时测量肛温1次/30min并记录，稳定后改为1次/1h，一旦低于32应立即停止降温，甚至采取复温措施。 建议： 一般将患者肛温控制在3235 。 若高于36，治疗效果较差。 若低于 32，患者易发生寒颤、冻伤等意外， 还可伴有呼吸、循环功能的异常。 低于28可出现心室纤颤或心跳骤停。,5.7基础护理,亚低温治疗的患者对外界刺激反应差，易出现各种并发症，因此应做好患者皮肤、口腔、泌尿系、眼睛等各项基础护理。 皮肤护理：观察局部皮肤血液循环，防止冻伤及褥疮的发生 。 体位护理 ：亚低温治疗中患者最好平卧位，避免激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳，体位性低血压。,展望,大部分学者的实验和临床研究表明：亚低温治疗效果肯定、方法简单、安全、无严重并