诊断学课件资料：第五章 卫气营血辨证--师大庆

1、卫气营血辨证,主讲：师大庆,第一节概述,学习要求： 掌握温病的概念，了解温病学的发展简史，熟悉卫气营血辨证的源流、临床意义。,一、温病的概念,伤寒论“太阳温病” 温病概念的内涵 温病与伤寒的关系 温病与现代医学的关系,（一）、伤寒论,第1条-“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。” 第6条-“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”,什么是温病？ 温病与伤寒的区别？,病因： 风寒邪气 温热邪气,治疗： 不可用辛温之剂 辛凉之剂 银翘散之类,(二)、温病的概念,温病是由温邪引起的，以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴的一类外感热病的总称。,病因 主症 病理特征 温病性质,1、病因 首见于叶天士温热论

2、：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”,著名的温病学家，被后世尊称为“温热大师”，其著作温热论是温病学的奠基之作，并创立了卫气营血辨证体系。,六淫中的温热之邪,疠气,温毒,温邪,温热之邪,风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、暑湿病邪等。 发于冬春风热病邪 温病 发于夏季暑热病邪 因与四时有关 发于长夏湿热病邪 又称四时温病 发于秋季燥热病邪,疠气,具有强烈传染性的一种致病因素。 所致疾病多有传染性，且发病急，病情重。,温毒,热性显著，且有传染性，所致疾病有局部肿毒特征。,温邪,温热属性,广义概念,2、主症,发热,病因性质,正邪斗争,鉴别关键,伤寒,杂病,温病,3、病理特征,热象偏重 易化燥伤

3、阴,4、温病性质,广义概念 一类急性外感热病,温病定义温病共性的高 度概括。,(三)、温病与伤寒的区别,外感病,临床表现,治则,感邪途径,病因,(四)、温病与现代医学的关系,温病,感染性疾病,传染性疾病,?,温病病种中确实包括某些传染性及感染性疾病，如流感、流脑、肺炎等。,温病中仍有少数特殊病种。,传染病,许多传染病如破伤风、狂犬病、寄生虫病等，并不属于温病。 属于风寒类的外感热病，如 流感。,温病的概念,二、温病发展简史,萌芽阶段,成长阶段,形成阶段,1、内经首次提出温病病名，并对其因、证、脉、治等方面都有论述。 2、伤寒论简明叙述温病概念，并为温病辨证纲领及治法奠定了基础。,(一)萌芽阶段

4、,(二)成长阶段,区别温病与伤寒。,刘河间,1、六气皆从火化。 2、用药以寒凉清热为主。 3、制表里双解新方。,寒凉派,吴又可 叶天士 吴鞠通 薛生白 王孟英,(三)形成阶段,吴又可,1、写成温病学第一部著作温疫论。 2、提出“疠气”学说。,吴鞠通,1、其著作温病条辨丰富了温病的内容。 2、倡导“三焦辨证”。,薛生白,1、著湿热病专著湿热病篇。 2、丰富完善温病治疗学。,王孟英,温热经纬系统构织温病学理论体系。,三、卫气营血辨证的源流,立论依据 实践依据 历代医家贡献,立论依据,内经 伤寒论,灵枢本脏篇： “卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。 “卫者，卫外而为固也”。 灵枢决气

5、篇： “上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。,素问痹论： “营者水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑”。 灵枢邪客篇： “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。,四、临床意义,区分证候类型 分析病变机制 判定病情轻重 识别病情传变 指导立法处方,第二节卫分证辨证,学习要求： 掌握卫分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及风热在卫证、暑湿在卫证、湿热在卫证的辨证。,一、卫分证定义：,（一）卫气的生理功能： 灵枢本脏篇： “卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。,人体阳气的一部分,皮毛,卫气,肺主气 外合皮毛,肺卫,（二）卫分证定义：,温邪,卫气,口鼻,邪气

6、,恶寒,发热,汗,肺,咳嗽,卫分证、太阳病实为同一病变层次。,(三)病因病机：,邪郁卫表 肺卫失宣,(四)诊断要点,要点,发热,微恶风寒,口微渴,风热袭表为例,咽喉红肿,(五)证候类型：,温热类,湿热类,分类,温热类邪气,湿热病邪,湿邪,热邪,湿热病邪,湿热病邪,阳邪,阴邪,湿热病邪,易伤脾胃,阻滞气机,病势缠绵,卫分证,湿热类,温热类,病位,病势,(六)治则： 疏卫透表,在卫汗之可也,辛凉轻剂,(七)代表方： 银翘散 (八)转归：,卫分证,痊愈,气分,营分,二、风热在卫证,风热犯卫证的本质 银翘散的制方特点 银翘散的临床用法,风热犯卫证,肺经郁热证,病位特点,病理特点,叶天士温热论第2条：“

7、在表初用辛凉轻剂.” 吴鞠通温病条辨“治上焦如羽，非轻不举。”,银翘散,桑菊饮,代表方,发热,咳嗽,银翘散 辛凉解表剂 清热作用强 发散风热 风热初起，偏表热者 桑菊饮 风热表证 肃肺降气，止咳力较强 风热初起，偏肺热者,银翘散,上焦如羽,剂型 药物 煎法 服法,温病条辨“上杵为散”,杵,散剂的特点：李东垣用药法象:“散者，散也，去急病用之。” 散发散表邪，疏散气机,2、药物组成,花类金银花、荆芥穗 壳类连翘 叶类薄荷、竹叶 宣散桔梗、淡豆豉,3、煎法,温病条辨“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。”,煮散法,煮散法,时间短,药物辛味不易散

8、失，易发挥辛凉宣透作用。,4、服法,“每服六钱病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”,每服六钱：63g18g 病重者： 318g54g 118g18g,72g,少量频服，轻扬之法,“盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。”,银翘散,剂型,煎法,服法,药物,轻,？,5、银翘散临床使用误区,剂型 服法及用量,（一）剂型,“丸者，缓也。”,（二）服法与用量,病重者： 318g54g118g18g 72g,服法：温水送服 用量：1次1丸，1日23次，每丸3钱（9g）. 39g27g,温病条辨：“今人亦间有用辛凉法者

9、，多不见效，盖病大药轻之故”,3-4丸,三、暑湿在卫证,发病季节： 夏季 病因： 暑、湿、寒,夏节感冒,（一）临床表现： 发热恶寒、头痛无汗、身形拘急、脘闷心烦，苔薄腻。,寒邪,湿邪,（二）治则方药： 外散表寒、内清暑湿 新加香薷饮,新加香薷饮,香薷,厚朴,扁豆花,银花,连翘,清暑热,化湿邪,散风寒,(三)临床应用： 1、夏季感冒 2、夏季肠胃炎,四、湿热在卫证,(一)病因,阳邪,阴邪,如油入面,湿热病邪,湿重,热重,湿热并重,初期,中期,(二)临床表现,恶寒头重,四肢酸重,胸闷脘痞,湿阻气机、伤阳,湿热病篇： 湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。,宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等

10、味，头不痛者，去羌活。,芳香宣散,(三)治则方药： 芳香透泄，宣肺祛湿 藿朴夏苓汤,藿朴夏苓汤,杏仁、豆豉,宣肺解表,藿香、厚朴 半夏、蔻仁,芳香化湿,猪苓、茯苓 泽泻、苡仁,淡渗利湿,(四)临床应用： 夏季感冒等症。,五、燥热在卫证,(一)病因 燥热病邪,燥胜则干,燥易伤肺,病性,病位,(二)临床表现：,肺失宣降，津液不足,(三)治则方药： 辛凉甘润，清透肺卫 桑杏汤(甘寒之剂),六、卫分证辨证思路,1、首先确立邪在卫分。 （注意与风寒表证区别，并辨别病邪的性质为温邪） 2、次审卫分具体病因。 （病因与季节相关，并有时毒侵袭） 3、再察卫分病位重心 。,第三节 气分证辨证,学习要求： 掌握气

11、分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及热郁胆腑证、湿热困中证的辨证。,卫分证,气分证,表证,里证,一、气分证定义：,（一）气的生理功能： 灵枢决气篇： “上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。,（二）气分证定义：,邪气,脏腑功能 失常,1、病位,卫分证,肺,气分证,肺、胃、脾、 肠、胆、胸膈等,2、病性,3、病势,温热类,湿热类,里热、伤津,中焦、气机,热盛阳明,(三)病因病机：,(四)诊断要点,要点,壮热,汗出,烦渴,阳明热盛为例,阳明热盛气分证、阳明病实为同一病变层次。,(五)治则： 清解气热,到气才可清气,清热,开郁,清气,辛凉重剂,疏通 气机,寒凉之品应适度

12、,温虽热疾，切不可专事寒凉,(六)代表方： 白虎汤 (七)转归：,气分证,痊愈,气分,营血分,二、常见气分证,热郁胆腑证 湿热困中证,(一)热郁胆腑证,胆腑,宜疏,忌郁,火,1、临床表现： 身热,口苦，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，脉弦。,胆火,胃、心、肝,里热证,半表半里证,郁热、津伤,2、治则方药： 苦寒清热，宣郁透邪 黄芩汤加豆豉玄参方,黄芩汤,黄芩,清胆热,芍、甘,养阴,清热养阴,玄参,豆豉,宣散透邪,(二)湿热困中证,病因： 湿热病邪 病位： 中焦脾胃,1、临床表现： 发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，或见白痞，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数,2、治则方药：

13、 辛开苦降，燥湿泄热 王氏连朴饮,辛开苦降-辛温与苦寒并用，达到燥湿、理气、清热之功效，多用于治疗中焦湿热证。 据湿、热之轻重确定辛开与苦降的比例。,辛温-厚朴、半夏、菖蒲 苦寒-黄连、栀子、芦根、 豆豉,三、气分证的辨证思路, 掌握基本特点，首辨温热湿热 次辨病位所在，区别具体证型 分清外蒸内郁，辨察痰湿兼挟 注重动态观察,把握传变趋向,气分证有温热与湿热的不同，证情相对复杂。 温热性的气分证 多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多， 渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有 力等. 气分证 湿偏盛者-身热不扬，舌苔多白腻； 湿热性的气分证 热重湿轻 身热汗出，不为汗衰， 或 湿热俱盛 舌苔黄腻或黄浊。

14、, 次辨病位所在，区别具体证型: 邪热壅肺、 热郁胸膈、 气分证涉及上,中,下三焦 热郁胆腑 阳明热炽 湿热困脾 暑湿弥漫三焦, 分清外蒸内郁，辨察痰湿兼挟 分清外蒸内郁 体表壮热 外蒸-里热蒸腾于外,症见 面赤大汗 治当辛寒泄热外达 脉象洪数有力 心烦 内郁-热郁于里,症见 口苦 治当苦寒直清里热 溲赤, 辨察痰湿兼挟 胸闷咯痰 气分证伴见 或脘痞呕逆 属兼挟痰湿之象 舌苔粘腻, 注重动态观察,把握传变趋向,邪正剧烈交争 证候易于变幻,气分证,故应详辨,邪热传营-斑疹隐隐、心烦不宁、舌色转深等. 热盛动风-惊搐、手足震颤、两目直视等。,有无邪热深陷内传的征象,有无正气欲脱的征兆,骤然发生的身

15、热陡降，肢冷汗出，面色苍白，脉象细数等。,第四节 营分证辨证,学习要求： 掌握营分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及热入心包证的辨治。,卫分证,气分证,表证,里热证,营分证,？,一、营分证定义：,（一）营的生理功能： 素问痹论： “营者水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑”。,水谷精气,营气,内养五脏,外润筋骨,神志,心主血属营,（二）营分证定义：,热邪,神志 失常,出血,阴伤,营分证是指热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神而产生的一类证候类型。,(三)病因病机：,(四)临床表现：,特殊热型,身热夜甚,必有症状,神志、斑疹,矛盾症状,舌质红绛,口干不饮,标志症状,1、身热夜甚-发热入夜更重。,邪

16、在阴分,2、神志改变、斑疹,营分受热，则血液受劫,3、口干不甚渴饮,营热扰心，判断不清,营热蒸腾，上承于口,病重,4、舌质红绛,绛，深红色,营血分证特征,营热阴伤 扰神窜络,(五)诊断要点,要点,身热夜甚,心烦谵语,舌质红绛,(六)治则： 清营泄热,透热转气,清营热,养营阴,透热转气-将入营之热透出气分而解。,疏通气机,治疗关键,如何判断营热外透？,1、神志转清 2、舌质由绛转红 3、舌苔出现,(六)代表方： 清营汤 (七)转归：,营分证,气分,血分,二、常见营分证,营分证,热入营分,热入心包,毒燔气营,热陷心包证,(一)形成原因： 1、心肺位置关系 2、体质因素 3、邪气致病能力,(二)病因

17、：,热邪,痰,病因,1、肺热失宣,热邪漫无出路，必灼液成痰。 -王孟英,2、体质因素： “平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”(叶天士),(二)临床表现： 身热、神昏、肢厥、舌絳。,辨证要点,神昏,热陷心包,热入营分,热结肠腑,(三)治则方药： 清心凉营，豁痰开窍 清宫汤+三宝,邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主 之，紫雪丹亦主之。-温病条辨,清宫汤： 玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。,取象比类,清心热,三宝：,安宫牛黄丸,至宝丹,紫雪丹,叽叽咕咕,乒乒乓乓,昏昏沉沉,(四)临床应用： 1、兼腑实者： 兼见便秘、腹部硬痛等大肠不通之证。,上下同病,治则： 清心开窍，攻下腑实 方药

18、： 牛黄承气汤(安宫牛黄丸+生大黄末),2、兼内闭外脱： 休克 3、兼痰涎壅盛： 加竹沥、瓜蒌皮、贝母等。,1、辨识营分特征，重视神志变化 .舌象变化: 舌质由红渐转红绛 .神志症状: 营分证各证型均有神志方面的异常变化。,三、营分证的辨证思路,2、审视证候兼挟，注意体质差异,审视证候兼挟：,卫营同病,治当泄卫透营,气营两燔,治当气营两清, 审视证候兼挟舌苔尤为重要：,邪热 入营,舌质红绛无苔,若苔白,若苔黄,若苔粘腻,卫分之邪未净,气分之邪未净,兼挟痰湿秽浊,第五节 血分证辨证,学习要求： 掌握血分证的定义、病因病机、诊断要点、治疗措施以及热盛动血证的辨治。,卫分证,气分证,表证,里热证,营分证,营热阴伤,失常功能,血分证,出血,损害实质,一、血分证定义：,（一）血的生理功能： 灵枢邪客篇： “营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。,营气,行于脉中 由心主,营养机体,血,（二）血分证定义：,热邪,瘀,出血,耗血,神志 失常,血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结为主要病机变化的一类证候。,(三)病因病机：,瘀热互结,(四)临床表现：,身热夜甚,神志失常,舌质红绛,出血,血分证,(五)诊断要点,要点,出血,心烦谵语,舌质红绛,(六)血分证与营分证鉴别,(七)治则： 凉血散血,清血热,养营阴,化血瘀,(八)代表方： 犀角地黄汤 (九)转