营养支持治疗.ppt

1、营养支持治疗,完全胃肠外营养支持(Totalparenteral mutrition support,TPN). 有的则需将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)，经肠道输入称完全胃肠内营(Total enteral nutrition,TEN)。,禁食时机体代谢的改变,由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(10

2、15g).,禁食时机体代谢的改变,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,创伤或感染时机体代谢的改变,机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加

3、快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%200%。,氮的来源,有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸，亮氨酸。缬氨酸 有人认为只有特殊蛋白质具有节省效应，然而实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。,能量的来源,在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。,碳水化合物,肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。食物中

4、大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织，另外血糖水平监测不仅容易做而且化费少葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点。,碳水化合物,糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02-尤其是败血症患者 （5）必需脂肪酸的缺乏,碳水化合物,近来研究表明，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加CO2的排出无疑会加重肺的负担。因此

5、对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。,脂肪,在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点： （1）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高。 （2）Intralipid和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。,病人营养状况的判定,目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法.人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营

6、养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。,病人营养状况的判定,有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。和标准身长、体重表比较，如无水肿，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。现简介一些判定营养情况的方法。,热卡,当患者热卡缺乏时，无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,热卡,为了维持一般

7、体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,液体,一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。,蛋白质,一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。

8、输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。,电解质,每日每公斤体重静脉用量mmol Na 1-1.4 K 0.7-0.9 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸盐 0.15 氯 1.3-1.9,完全胃肠外营养支持(TPN)，,系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体

9、得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。全胃肠外营养应用的静脉营养液有好几种组成，其渗透压相差较大，因而也影响了输入静脉的选择,不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。,TPN适应症,1病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠(7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。 、 2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。,TPN适应症,

10、3中度重度急性胰腺炎。 4胃肠功能障碍引起的营养不良 5重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。,TPN对治疗有益,1大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。 2中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。 3肠外瘘. 4肠道炎性疾病。,应用TPN的价值不大,1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功能在10天以内能恢复的病人。2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软

11、组织损伤。 2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。,TPN不宜应用,1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。 2估计TPN应用不超过5天。 3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。 4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。,肠外营养输注途径,(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN)； (2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用，颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高。锁骨下静脉插管一

12、般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也较高。 (3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的肠外营养。,周围静脉TPN疗法（peripheral vein TPN）,可提供热卡1 4002 000 kcal/d，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受600700 mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎,TPN疗法,PPN是一种配合性或过渡性疗法，可与经口摄食或管饲等疗法同时进行，输注的液体为不太浓缩的溶液 PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比

13、单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。这种复合性溶液虽然不能引起正氮平衡，但比等热卡的单纯葡萄糖溶液输注可节约机体更多的氮。有证据表明，输注这种低热卡性氨基酸溶液，即使不同时输注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时几乎相同，说明这种蛋白质节省作用仅与输入的氨基酸量有关，而与内源性脂肪动员无关。,中心静脉TPN疗法（centeal vein TPN）,经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗，提供热卡高达3 0004 000 kcal/d。输注的碳水化合物为10%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%。满足其一日的生理需要

14、。,TPN疗法,脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg，儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需输注脂肪乳23次，常每3日输注10%脂肪乳500ml糖占总热量的65%75% 脂肪占总热量的15%20% 蛋白质占总热量的10%15%,TPN并发症及其预防,1.中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症： (1)穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。,TPN并发症及其预防,(2)感染：感

15、染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无管操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。感染往往可以得到及时诊断的控制。,与代谢有关的并发症,(1)与输入高渗葡萄糖有关的并发症高血糖，如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室

16、检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。,与代谢有关的并发症,低血糖 撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少,与代谢有关的并发症,非酮性高渗性昏迷,在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。,与代谢有关的并发症,高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖

17、尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN,与代谢有关的并发症,(3)重要营养物质的缺乏： 低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防,与代谢有关的并发症,。肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输

18、脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。,与代谢有关的并发症,(2)输氨基酸有关的并发症： 肝脏毒性反应：临床上常可发现TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应多数是可逆的。肝功能不正常病人，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。,与代谢有关的并发症,锌缺乏症：临床可产生口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶

19、所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。对TPN治疗的病人补充足够的锌，就可预防这种并发症。,与代谢有关的并发症,(4)其他并发症：有报告肠粘膜缺乏刺激，胆囊收缩素(CCK)分泌减少有关。也可能与营养液中缺乏谷氨酰胺，热卡太高及缺乏生长因子有关。,。完全胃肠内营养(Total enteral nutrition,TEN),按成分可分为以下类别： (1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，爱伦多(Elental)即属此类。 (2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。 (3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收，安索(En

20、sure)和能全素(Nutrison)即属此类。,肠内营养的优点,肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用。 的优点：肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收

21、的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用。,肠内营养的输注方法,2)间歇输注：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60

22、分钟，每次250-500ml，每日4-6次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,肠内营养的并发症及处理,1. 胃肠道并发症(1)腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成细菌过度生长而引起腹泻。雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，因改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。,肠内营养的并发症及处理,营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。,肠内营养的并发症及处理,膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始,肠内营养的并发症及处理,细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。,肠内营