病例分析一例重型颅脑损伤合并神经源性肺水肿救治过程.ppt

1、病例分析,一例重型颅脑损伤合并神经源性,肺水肿救治过程回顾与治疗节点,思考,宿迁市人民医院,神经外科,张建永,朱宗锦,袁璞,聂文臣,反思救治重型颅脑损伤的环节,见微知著,抛砖引玉,病史,?,患者,女性，,24,岁。因“车祸后意识不清，口鼻耳出血伴,呼吸困难,2,小时”于,5-19,日入院，伴孕,17,周。伤后送达我,院时表现：深度昏迷，双侧瞳孔散大，,GCS,评分,4,分，呼,吸急促，口鼻腔大量血性分泌物，左侧外耳道活动出血。,BP:110 /70 mmhg,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2:90%,刺痛肢体左侧无运动，右侧过伸；双侧巴氏征,阳性。,病情快速演变,?,

2、在急诊,CT,检查时出现心跳呼吸骤停，立即心肺复苏，面,罩球囊辅助通气，返急救室行气管插管，呼吸机辅助通气。,CT,证实“右侧急性硬膜下血肿，弥漫脑肿胀，中线移位,明显，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折等”以及“双肺弥漫斑,片状影，符合肺水肿表现”。,?,如果没有陪同医生，会怎样？,?,发现颅内血肿，脑疝，此时你去手术吗？,?,此时，你在急诊值班，是否想尽快“脱手”病人？,19,A,pr 17:58 CT,你会选择手术吗,?,在急救室辅助通气同时，加强气道管理，积极吸出呼吸道,分泌物，并速尿,40,毫克，,20%,白蛋白,30,克，甲强龙,500,毫,克应用以及,25%,甘露醇,250,毫升快速静滴。

3、同时检测生命,体征以及内环境情况。入院,30,分钟后，患者,BP:75 /45,mmhg,自主呼吸恢复，但仍需辅助通气（,PEEP,）,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2:85-95% .,予以加快补液，以,及适量小剂量多巴胺应用以收缩小血管，减少渗出，同时,提升血压。,?,入院,2.5,小时，,BP:95 /65 mmhg,（,PEEP,）,R:30,次,/,分，,心率：,130,次,/,分,Spo2: 95%,再次,CT,复查，提示“右侧,急性硬膜下血肿量未增加，弥漫脑肿胀稍缓解，中线移,位明显减轻，但肺部斑片影进一步扩大”。此时患者,GCS,5,分，右侧瞳孔明显回

4、缩，刺痛肢体反应有好转：刺痛肢,体左侧无运动，右侧可屈曲；双侧巴氏征阳性。转入,ICU,进一步治疗。,2.5,小时后复查,肺部情况加重,?,ICU,予以镇静，辅助通气,及时清除呼吸道分泌物，,深静脉置管，以及,PICCO,置管，监测中心静脉压，,肺动脉鍥压等指标。并予以速尿，多吧酚丁胺,6,ug/kg.min;,，去甲肾上腺素,0.06-0.1 ug/kg.min,泵,入,;,期间应用较大量白蛋白以提升胶体渗透压，甲,强龙应用,3,日减量渐停。,4-23,日行经皮气管切开。,后数日内血压一直不稳定，需要血管活性药物维,持，以及需要呼吸机辅助通气，至,4-26,日，稍稳,定，复查,CT,：右侧额

5、颞叶广泛低密度（非梗死改,变），中线复位，双侧肺部有不张，伴炎症改变，,行气管镜吸痰。,?,4-28,日夜间血压再度下降，经积极治疗血压回升，,彩超检查提示：死胎。妇产科会诊决定水囊引产，,4-29,日死胎娩出。期间患者反复发热，痰培养提,示鲍曼不动杆菌感染，治疗后体温稳定。后渐渐,减停镇静剂，患者血压逐渐稳定，呼吸稳定，撤,呼吸机，,GCS,评分逐渐提升，双侧瞳孔回缩正常,大小，光反射灵敏，左侧偏瘫逐渐好转，意识状,态好转。多次,CT,复查，颅内血肿吸收，肺部炎症,消失。转普通病房，进一步高压氧等辅助康复以,及功能锻炼，拔除气管插管。康复至,2,月，患者完,全清醒，,GCS 15,分，双侧瞳

6、孔正常，光反射良好，,左侧肌力达,4,级，言语流畅，逻辑清晰，康复出院。,6-16,日复查,思考节点,1,：,入院时,深度昏迷，双侧瞳孔散大，,GCS,评分,4,分，呼吸急促，口鼻,腔大量血性分泌物，左侧外耳道活动出血。,BP:110 /70 mmhg,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2:90%,刺痛肢体左侧无运动，右侧过,伸；双侧巴氏征阳性。在急诊,CT,检查时出现呼吸骤停，立即面罩球,囊辅助通气，返急救室行气管插管，呼吸机辅助通气。此时患者入院,症状十分危重，已经存在明显呼吸异常，且有明显口鼻腔等出血。在,行进一步检查时，要预见可能发生的危险，因此要做好应对准备。该

7、,患者送查过程中，值班医生能够紧随患者，备好呼吸辅助装置以及氧,气设备，在发现患者呼吸异常后，立即进行呼吸支持，抢救，避免缺,氧时间过长。但：能否在送查前做好气管插管呢？由于病情变化的瞬,变性，尤其对于重度颅脑损伤，往往存在误吸，以及口鼻腔出血，存,在呼吸道异物，因此早期做好呼吸道处理，可以避免窒息风险，改善,通气，减缓缺氧导致的脑水肿。此患者在心跳呼吸骤停后，医生能够,及时发现，并正确处理，为患者赢得了时机。,思考节点,2,：,患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，,GCS,评分,4,分，,CT,证,实“右侧急性硬膜下血肿，弥漫脑肿胀，中线移位明显，,蛛网膜下腔出血，颅骨骨折等”。此时需要手术治疗吗？

8、,作为神经外科专科医师，不仅要掌握本专科患者病情以及,手术适应症，还要掌握患者全身情况。根据,CT,，无疑患,者具有手术指征。但结合患者全身情况，患者处在心跳呼,吸骤停之后，虽然心跳恢复，但存在明显呼吸困难。此呼,吸困难来源于肺水肿导致交换障碍以及可能的呼吸中枢抑,制。而由于肺水肿，导致大量分泌物，在反复吸引情况下，,仍然不能维持稳定的,SPO2,，加之患者存在血压不稳定。,因此，此患者此时接受手术治疗是不适合的。,我选择手术，但未手术,-,有手术指征，最终不手术原因很,多,思考节点,3,：,在急救室辅助通气同时，加强气道管理，积极吸出呼,吸道分泌物，并速尿,40,毫克，,20%,白蛋白,30

9、,克，甲强龙,500,毫克应用以及,25%,甘露醇,250,毫升快速静滴等。,在大,多数医院，急诊成了危重病人中转站，总希望把病人尽快,转到相关专科，导致部分患者丧失治疗第二时机（第一时,机指伤后到院前急救）。重视危重患者的院内急诊急救，,可以为患者进一步救治创造机会。此患者在急诊完成气管,插管，深静脉置入，以及针对疾病的相关急救药物应用，,不仅有效缓解缺氧，改善肺部通气，减轻缺氧相关性脑水,肿，而且可以切断“缺氧,-,脑肿胀,-,脑有效灌注下降,-,缺氧加,重,-,脑肿胀加剧”的恶性循环。因此，我们要重视急诊室,的“第二治疗时机”。,思考节点,4,：,入院,2.5,小时，,BP:95 /65

10、 mmhg,（,PEEP,）,R:30,次,/,分，心率：,130,次,/,分,Spo2: 95%,再次,CT,复查，提示,“右侧急性硬膜下血肿量未增加，弥漫脑肿胀稍缓解，中,线移位明显减轻，但肺部斑片影进一步扩大”。此时患者,GCS 5,分，右侧瞳孔明显回缩，刺痛肢体反应有好转。此,时患者在急诊急救，一直存在生命体征相对不稳定，而一,旦时机来临（复查时机以及手术时机，转入专科时机等），,就要积极抓住。因此，此患者及时进行了复查,CT,。,CT,也,证实初步处理效果是明确的：患者生命体征趋稳定同时，,颅内情况好转，排除暂时的手术可能。,思考节点,5,：,ICU,进一步治疗：,ICU,予以镇静，

11、辅助通气,及时清除呼,吸道分泌物，深静脉置管，以及,PICCO,置管，监测中心静,脉压，肺动脉鍥压等指标。并予以速尿，多吧酚丁胺,6,ug/kg.min;,，去甲肾上腺素,0.06-0.1 ug/kg.min,泵入,;,期间应,用较大量白蛋白以提升胶体渗透压，甲强龙应用,3,日减量,渐停。,4-23,日行经皮气管切开。后数日内血压一直不稳定，,需要血管活性药物维持，以及需要呼吸机辅助通气。对于,严重多发损伤或合并损伤，,ICU,具有极大的优势，不仅表,现在生命体征维持方面，先进的监测技术可以为患者治疗,提供良好的参考。,因此，救治危重颅脑损伤或合并多发,伤时，要借助,ICU /NICU,平台。

12、,思考节点,6,：,至,4-26,日，稍稳定，复查,CT,：右侧额颞叶广泛低密度（非梗死改,变），中线复位，双侧肺部有不张，伴炎症改变，行气管镜吸痰。,4-,28,日夜间血压再度下降，经积极治疗血压回升，彩超检查提示：死胎。,妇产科会诊决定水囊引产，,4-29,日死胎娩出。,回顾患者最初,CT,，其单纯,CT,结果，无疑是具有手术指征的，但,经过密切监测，积极治疗，颅内血肿和脑疝过程获得逆转，但假如患,者在最初，如果不存在肺水肿和生命体征不稳定，作为神经外科专科,医生，会如何选择呢？,我想，在手术指征明确，无禁忌症存在时，还,是首选手术的，我们不能以个案（其实在临床实践中，此类快速消散,的硬膜

13、下血肿并不少见）还否定诊疗常规。,对于肺部感染，往往较为严重，为多重耐药菌，根据药敏结果选,用抗生素同时，注意床边隔离。而必要时改变患者环境，有时可以带,来意想不到的效果。在存在肺不张时，积极支气管镜吸痰，可以加快,控制肺部严重的步伐。存在合并症（死胎），要及时专科处理。,病人的全身情况，生命体征不稳定，给我们最充分的不手术理由,思考节点,7,：,康,复至,2,月，患者完全清醒，,GCS 15,分，双侧瞳孔,正常，光反射良好，左侧肌力达,4,级，言语流畅，逻辑清,晰，康复出院。至此时，再回想患者入院时情况以及抢救,过程中患者病情的反复加重，是否体会到：付出总有回报，,而不抛弃，不放弃，是我们治疗每一个患者应该持有的医,者仁心。,关于硬膜下血肿保守消散的思考,1,，血肿非完全凝血块，部分汇入脑脊液成分；,2,，合并明显的占位效应的成因：,血肿的压迫,半球性脑肿胀,外伤后呼吸道存在梗阻（缺氧）,外伤后脑血管调节麻痹,改善通气，镇静，以及脱水降颅压等处理后，确实部,分患者可以获得改善。但不能“贸然保守”,-,你无法确定,血肿以及脑肿胀走势；你无法确定脑灌注能否满足。怎么,办,-,有条件颅内压监测，提供