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附件四中华医学会临床药学分会临床药师学员培训中心申请表申请单位通讯地址邮 编传 真电子邮箱中心主任姓名职 务电子邮箱电 话专职临床药师 情况姓名职称从事专业参加临床药师规范化培训情况 否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是现有师资带教药师情况姓名是否参加过临床药师师资培训职称从事专业带教人数（截止2016年秋季结业）否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是医院临床药师学员培训建设情况（包括：中心建设、教学建设和师资建设等）拟申请带教专业情况（包括带教医师和带教药师简介、医院该专科收治病种及床位数）医院意见 医院盖章 年 月 日注： 1.凡是回答“是或否”的，请在其后面内画“”； 2.凡是回答“是”的，请提供相关证明的扫描件； 3.凡是回答“否”的，需提供本专业的药历、病例分析各1份4.凡是填写“师资培训证书号”的，请提供培训证书扫描件； 5.请提供职称证书扫描件；

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