重症流感的诊治.ppt

1、重症流感的诊治,刘萍,概念,是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，传播速度快，可在人群中引起流行，主要通过飞沫传播。,病原学,流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），为单股、负链、分节段RNA病毒。常为球形囊膜病毒，直径80-120nm，丝状体常见于新分离到的病毒，长度可达数微米。根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)分为甲、乙、丙三型。,流行病学,传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源 传播途径：流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接

2、触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。 人群易感性：人群普遍易感。流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现，感染率最高的通常是青少年。,重症病例的高危人群,人群出现流感样症状后，特定人群较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。 1.妊娠期妇女。 2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）及集体生活于养老院或其他慢

3、性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。 3.肥胖者体重指数（body mass index，BMI）30，BMI=体重(kg)/身高 (m) 2。 4.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）。 5.年龄65岁的老年人。,临床表现,1、流感症状及体征 2、特殊人群 3、重症病例,流感症状及体征,1.单纯型流感。最常见。突然起病，高热，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，

4、但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2-3天可恢复。 2.中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及DIC等严重症状，病死率高。 3.胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2-3天即可恢复。,特殊人群,1.儿童。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。 2.老年人。65岁以上

5、流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。 3.妊娠妇女。中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。 4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病

6、毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。,重症病例,1.流感病毒性肺炎。季节性甲型流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤或ARDS，病死率高。,2.肺外表现。 （1）心脏损害:心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。 （2）神经系统损伤:包括脑脊髓

7、炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林巴利综合征）。 （3）肌炎和横纹肌溶解综合征:在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，CK升高。 危重症患者可发展为多器官功能衰竭和DIC等，甚至死亡。,并发症,1.继发细菌性肺炎。发生率为5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。 2.其他病原菌感染所致肺炎

8、。包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。 3.其它病毒性肺炎。常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。 4.Reye综合征。偶见于14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。,诊断,（一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感： 1.发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。 2.发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。 3.婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和

9、体征。 4.老年人（年龄65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。 5.重病患者出现发热或低体温。 （二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。,确诊标准,具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感： （一）流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。 （二）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合

10、判断。 （三）流感病毒分离培养阳性。 （四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,重症流感判断标准,流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。 （一）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。 （二）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童30次/min；1岁-5岁40次/min；2月龄-12月龄50次/min；新生儿-2月龄60次/min。 （三）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 （四）少尿：成人尿量400ml/24hr；小儿尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿200ml/m2，学龄前儿300ml/m2，学龄儿400ml/m2，14岁

11、以上儿童17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。 （五）动脉血压90/60 mmHg。 （六）动脉血氧分压（PaO2）60 mmHg或氧合指数（PaO2/ FiO2）300。 （七）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大50%。 （八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。 （九）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,鉴别诊断,治疗,一、基本原则 （一）根据病情严重程度评估确定治疗场所。 1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）： （1）妊娠中晚期妇女。 （2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不

12、全、肝硬化等。 （3）符合重症流感诊断标准。 （4）伴有器官功能障碍。 2.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是老年和儿童患者。 （二）在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。 （三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。 （四）合理使用对症治疗药物,二、抗流感病毒药物治疗1.推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者。（2）实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。

13、2.考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。,（二）药物。1.神经氨酸酶抑制剂:作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。奥司他韦和扎那米韦，静脉使用的帕那米韦和那尼纳米韦。

14、2.M2离子通道阻滞剂：阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺和金刚乙胺两个品种。3.儿童用药剂量与成人不同，疗程相同。在紧急情况下，对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗。,重症病例的治疗,（一）呼吸支持 1.氧疗。低氧血症的患者，应及时提供氧疗，保证脉搏氧饱和度（SpO2）90%（如能维持在93%以上更为安全）。 2.机械通气。重症流感病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2-7 天，10-30%住院患者在住院当天或者住院1-2 天内即转到重症监护室治疗。在这些重症患者中，肺部是最常受累的脏

15、器之一，表现为迅速发展的重症肺炎，出现急性肺损伤或者进展为急性呼吸窘迫综合征。,（二）循环支持。1.感染性休克治疗。（1）重视早期液体复苏。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标：中心静脉压（CVP）8-12 mmHg。平均动脉压65 mmHg。尿量0.5 ml/kg/h。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或静脉血氧饱和度（SvO2）70%。若液体复苏后CVP达8-12 mmHg，而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。（2）血管活性药物、正性肌力药物。（3）对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素。（4）ARDS并休克时，一是要积极地抗休克治疗，二是要高度重视液体管理, 在保证循环动力学稳定情况下，适当负平衡对患者有利。2.心源性休克治疗。遵循ABC原则，补充血容量，血管活性药物应用，正性肌力药物应用，机械性辅助循环支持：如主动脉内球囊反搏。,（三）肾脏支持。合并急性肾功能衰竭的ARDS患者可采用持续的静脉静脉血液滤过或间断血液透析治疗。肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理。对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利。（四）糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证