胸膜疾病课件.ppt

1、胸腔积液,呼吸与重症医学科 张晓荣,Pleural effusion,胸膜腔示意图,3,正常胸液：正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。 正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。,如何产生？如何吸收？,胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）,壁层胸膜厚于脏层胸膜,大多数发病机制是基于动物实验,体循环,肺循环,高压,低压,-1cmH2O,脏层胸膜厚于壁层胸膜,stomas,6,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生 2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收 3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,胸腔积液定义,7,由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸

2、膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。,病因及发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜毛细血管壁通透性增加 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 五、损伤,病因(etiology),9,一、胸膜毛细血管 内静水压增高,5+5+40-34=16cmH2O,漏出液,充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉受阻 奇静脉受阻,病因(etiology),二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症（结核病、肺炎） 结缔组织病 胸膜肿瘤 肺梗死 隔下炎症,渗出液,11,三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低,病因(etio

3、logy),低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿等,漏出液,病因(etiology),四、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂 胸导管破裂等,五、壁层胸膜淋 巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等,血胸 脓胸 乳糜胸,渗出液,一、症状 (symptom) 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough),注意 ：病因不同积液量不同, 临床表现不同,结核性胸膜炎症状特点,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发

4、部位肿瘤的症状,二、体征(sign) 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。 2、胸腔积液量300ml可无体征。 3、胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征望、触、叩、听。,原发疾病的体征,18,实验室检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。 胸水常规：外观+细胞计数与分类 胸水生化：pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂 酶学测定：淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等 免疫学测定： 肿瘤标志物： 病原学检测：,1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。 5、乳状胸水：乳糜胸。

5、6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。,胸水常规检查：外观,20,1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。 5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,中性粒增多提示急性炎症; 淋巴细胞为主为结核或肿瘤; 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,胸水常规检查：细胞计数与分类,21,1.pH 正常值7.60； 结核性胸液pH常7.30； 脓胸、食管破裂 pH7.00 ；

6、 急性胰腺炎 pH7.30； 若pH7.40，应考虑恶性胸液。,胸水生化检查：,2.蛋白质 漏出液蛋白含量较低，30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。 渗出液的蛋白含量高，30g/L ，胸液/血清比值0.5， Rivalta试验阳性。 蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。,胸水生化检查：,3.葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常； 结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。 1.若胸膜病变范围较广，使葡萄

7、糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低。 2.微生物消耗葡萄糖 3.胶体渗透压于晶体渗透压平衡,胸水生化检查：,4.类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、 甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)， 呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含 量不高，可见于胸导管破裂时。 “乳糜样”或胆固醇性胸液(胆固醇5.18 mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。,胸水生化检查：,25,1.乳酸脱氢酶(LDH) ：反映胸膜炎症的程度。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 2.淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。 3.腺

8、苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸液中ADA45U/L） 但HIV结核性胸膜炎不增高。,（三）胸腔积液酶学测定,26,结核性胸膜炎：-干扰素多大于200pg/ml。 系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1：160 。 SLE及类风湿关节炎：补体C3、C4成分降低， 免疫复合物的含量增高。,（四）胸腔积液免疫学测定,（五）胸腔积液肿瘤标志物,癌胚抗原(CEA)： 胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。 端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。 其它：细胞角质蛋白19片断

9、、神经元特异性烯醇酶等等,（六）胸液病原学检测：,胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。 巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。,实验室和特殊检查(2),二、X线检查 极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。 肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心

10、包脏、壁层不均匀增厚。,右侧大量胸腔积液,右侧液气胸,（2）局限性胸腔积液,右侧肺底积液,右侧水平裂积液,实验室和特殊检查(3),三、超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确,实验室和特殊检查(4),四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率4075 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别( 积液定性 ),寻找胸腔积液的病因,三步骤：,超声检查,X线检查,物理检查,有 否 积 液,游离积液,包裹积液,肺底积液,一、

11、,辅助检查 : X线、CT、B超 体征鉴别要点：胸廓扁平? 饱满? 肋间隙变窄? 增宽? 气管移位向患侧? 健侧? 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,有 否 积 液,诊断性穿刺,化验,渗出液,漏出液,积液定性,47,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条,Light标准,三、寻找胸腔积液的病因,漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,积液原因,漏出液,渗出液,心衰,低蛋白血症,肝硬化,恶性积液,

12、良性积液,感 染 性,非感染性,炎症性,结核性,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,类肺炎性胸腔积液,病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。LDH最高,治 疗 (treatment),一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液,治 疗 (treatment),3、抗结核化疗 无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者： 一般结胸：2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：2SHRZ(

13、E)/7HR 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者： 按肺结核阳性化疗方案进行,治 疗 (treatment),4、糖皮质激素应用 适应征：重、多、粟粒、结脑 目的：减轻炎症、改善症状、 加速吸收、减少粘连 原则及方法：泼尼松或泼尼松龙 30 mg/d,分3次口服、 逐渐减量、总疗程4-6周,治 疗 (treatment),二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染 引流 促使肺复张，恢复肺功能 支持治疗 高能量蛋白维生素,治 疗 (treatment),三、恶性胸腔积液 1、全身化疗：部分小细胞肺癌； 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗 4、胸腔内注入生物免疫调节

14、剂,气 胸,产 生 原 因,肺泡与胸腔之间产生破口。气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合； 胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果； 胸腔内有产气的微生物。 临床上主要见于前两种情况。,气胸时失去了负压对肺的牵引作用，甚至产生正压压迫肺，肺失去膨胀能力 限制性通气障碍：肺容积缩小，肺活量减低，最大通气量降低 动静脉分流：肺容积缩小，初期血流量并不减少 通气/血流比例减少 低氧血症 大量气胸时，失去负压吸引静脉血回心，甚至胸腔内正压压迫血管和心脏 心脏充盈减少，心脏博出量降低 心率加快，血压降低，甚至休克 张力性气胸时，纵隔移位，循环障碍，甚至窒息死亡,分 类,一、按病因分类 (一)

15、自发性气胸spontaneous pneumothorax 1.特发性气胸idiopathic pneumothorax (1)胸膜下肺大疱(bleb)和肺大疱 (bllae)破裂 (2)原发综合征愈后残留的胸膜下 气肿泡破裂 (3)遗传因素,分 类,2.继发性气胸secondary pneumothorax (1)肺结核:直接侵犯胸膜治愈 后继发气肿泡破裂健侧代偿 性气肿 (2)COPD (3)肺化脓性疾病 (4)弥漫性肺间质纤维化 (5)胸膜恶性肿瘤,分 类,(6)月经性气胸:menstrual pneumothorax 多见于20-40岁女性 月经前后72h发病 多发于右侧 妊娠或抑制排

16、卵药可防止发生 反复发作 胸膜或膈肌有异位子宫内膜(7)正压人工通气,分 类,(二)外伤性气胸trauma pneumothorax (三)人工气胸artificial pneumothorax,分 类,二、按胸膜裂口和胸腔压力分类 (一)闭合性气胸: closed pneumothorax 裂口小,已闭合;压力为低正压,抽气后压力下降并不再回升 (二)开放性气胸:open pneumothorax 裂口大或同周围组织粘连,不能闭合;压力在0上下波动,抽气后压力无明显变化 (三)张力性气胸:tension pneumothorax 裂口成单向活瓣,空气只进不出;压力为较高正压,抽气后压力下降,

17、但短时内又回升,临床表现clinical situation,一、症状1.常有持重物，屏气，剧烈运动等诱因2.突发性胸痛伴进行性气急，可有咳嗽但痰少3.张力性气胸时病人表情紧张,气闷,挣扎坐起,烦燥不安,紫绀,冷汗,脉速,呼衰,意识不清,临床表现clinical situation,二、体征 1.气胸征 2.右气胸可使肝浊音界下移 3.有水(血)气胸时可闻及胸内振 水声,临床表现clinical situation,三、X线表现 1.典型征象: 胸腔出现一致性的透亮区 内中没有肺纹理 可见受压肺边缘,临床表现clinical situation,2.X线检查时应注意: 气胸在何侧,是否双侧 受

18、压肺的% 肺实质有无病变 肋膈角有无积液 边缘性气胸应观察呼气相,临床表现clinical situation,C T 胸膜腔内出现极低密度的气体影。 伴有肺组织不同程度的萎缩改变。 CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确。,临床表现clinical situation,临床表现clinical situation,气 胸 容 量 的大小判 断：,侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25左右，2cm时约50。 从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸。2cm为小量气胸。 如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离3cm为大量气胸，3cm为小量气

19、胸。,四、胸穿测压 五、光纤胸腔 镜检查,诊 断diagnosis,突发胸痛伴进行性的呼吸困难并有气胸体征可初步诊断 X线显示气胸征是确诊的依据 根据测压特点可进一步判断气胸的类型,鉴别诊断differential diagnosis,一、支气管哮喘和肺气肿 bronchial asthma & emphysema 二、急性心肌梗塞acute myocardial infarction 三、肺栓塞pulmonary embolism 四、肺大泡bulla,一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿,支气管哮喘常有反复哮喘发作史。 阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。 当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸

20、困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别,二、急性心肌梗死,患者有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现， 常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。 体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。,三、肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。 但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。 体检、胸部X线检查可鉴别。,四、肺大泡,位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。 肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。 影像学上肺大疱气腔呈