骨坏死的研究和治疗进展-周江南

1、骨坏死的研究和治疗进展 周 江 南 中南大学湘雅医院骨科,骨坏死（Osteonecrosis,ON）,骨坏死（Osteonecrosis,ON）好发部位,股骨头、髋臼 股骨髁 肱骨头 胫骨髁 腕舟骨、月骨 距骨、跟骨,分子、基因、细胞研究 生物材料研究 药物研究 诊断方法研究 手术方法研究,ON研究进展,血管内血液凝聚 脂肪细胞肥大、脂肪栓塞 骨内高压 微骨折学说 血管炎 遗传和基因因素,ON病因及假说,与ON有关的病因（一）,皮质内固醇 酒精、酗酒 创伤（骨折、脱位） 放疗 关节镜术后,与ON有关的病因（二）,妊娠 痛风 红斑狼疮 类风湿、强直性脊柱炎 肾性营养不良 减压性潜水病、航天员,与

2、ON有关的病因（三）,HIV-AIDS感染 遗传性血栓性-低纤维蛋白溶解症 儿童股骨头骨骺骨软骨炎 高血压 糖尿病 吸烟 突发性髋、膝关节坏死,与ON有关的病因（四）,黄种人多，韩国、日本、中国 年龄：青少年、青、中、老年 每年新发病例15-20万人,ON的分级系统（一）,级 评价 0期 无临床症状，无X线异常，穿刺活检证实 I期 有临床症状，无X线异常，只MRI发现 期 X线片散在性硬化或囊性变，骨质疏松 期 软骨下骨折（新月形、有或无塌陷） 期 股骨头塌陷，臼受累，间隙狭窄,Ficat和Artet系统,期,期,期,ON的分级系统（二）,级 评价 0期 正常放射学、骨扫描、MRI I期 正常

3、放射学、骨扫描，MRI异常 A:轻（15%股骨头受累）；B（15%-30%）；C（30%） 期 硬化或囊性变 A:轻（15%股骨头受累）；B（15%-30%）；C（30%） 期 软骨下塌陷、但无扁平（新月形） A:轻（15%关节面受累）；B（15%-30%）；C（30%）,Streinbeig系统,A,B,C, A, B, C,ON的分级系统（三）,级 评价 期 股骨头扁平 A:轻（15%，2mm压缩）；B（15%-30%，2-4mm 压缩）；C（30%，4mm压缩） 期 关节狭窄 期 进行性关节退变,Streinbeig系统, A, B, C,ON日本骨科学会分类,级 评价 1 分区线，从内

4、到外分负重区 1A:轻； 1B:中； 1C:重 2 早期变平，坏死区无区分线 囊性变，股骨头囊变区分类 3A:(内侧) 3B:(外侧),早期，X线片正常 中晚期，高密度区、低密度区、囊变、脆裂、塌陷、扁平、半月征。 坏死区200塌陷，高危,ON的诊断- X线片,摄正侧位片，测坏死骨，准确性差,早期 小梁粗，融合，斑点 中期 囊变增大，增多，关节面 硬化，间隙变窄，股骨头变型 晚期 股骨头塌陷，呈蘑菇状骨质增生,ON的诊断- CT,ON的诊断- MRI,早期 放射性缺损区-冷区 中期 死骨吸收，肉芽入侵，血运丰富 ，核素浓聚-热区 敏感性高，特异性不足,ON的诊断- SPECT,99Tc早期诊断

5、骨坏死,比CT，MRI更早发现股骨头和髋臼坏死 设备复杂，昂贵,ON的诊断- F18正电子发射断层摄影 （F18PET）,几种少见的骨坏死,Forestier(1957)报道 病因不清 病程短、发展迅速 剧痛，病情波及全髋,一、快速破坏性髋关节骨坏死,老年女性多，单髋多 X线：头塌陷脆裂，臼破坏 各种化验正常 NASID无效，需全髋置换,几种少见的骨坏死,Ahi Back(1968)报道 好发于女性，60岁 突发痛，静息痛,二、股骨髁、胫骨平台骨坏死,常在膝关节镜术后发作 发病2-4个月后，X线有异常 发病6-10周MRI有表现,几种少见的骨坏死,术前膝关节MRI正常，无用激素，无酗酒和其他相

6、关疾病 关节镜半月板切除术、清理术 激光或射频治疗后 术后关节痛，运动障碍,三、膝关节镜术后骨坏死,术后28周(10-36周)MRI膝关节骨坏死 另有报道膝关节镜术后平均5个月(2-15个月)MRI膝骨坏死 发病年龄69岁(52-82岁)，女多,几种少见的骨坏死,少见，坏死常发生在上极 长期服用激素，全膝关节置换术后 轻度髌前痛 起立或爬楼痛 自体软骨细胞移植 髌骨表面置换,四、髌骨坏死,骨坏死的治疗,适应证：、期骨坏死 减少负重 不负重锻炼 物理治疗 NSAIDs 药物 中医药,非手术治疗,骨坏死的治疗,目标：尽量保存自己关节 带血管移植 头塌陷疗效不佳 不带血管骨移植,手术治疗, 细胞因子治疗（探讨阶段） BMP和BMP复合材料 髓心减压+多孔钛棒 孔隙率80%； 弹性模量近似骨 降低应力遮挡 加入生长因子、骨髓、二膦酸盐 出血少，并发症少,髓心减压术, 髓心减压+脱钙骨基质， 异体骨，打压植骨 组织工程： 自体间充质干细胞+骨替代材料 纳米晶胶原基骨+骨髓间充质干细胞,髓心减压术,腓骨移植,截骨术,改变坏死骨的负重区 粗隆间或粗隆下旋转截骨 髋臼旋转截骨,外翻截骨 内翻截骨 旋转截骨,截骨术,表面置换 骨水泥 非骨水泥-适用于骨坏死,关节置换（髋）,关节置换（膝）,单髁置换,表面置换,影响手术疗效的因素,适应证的选择 患者本身状