精神障碍诊断原则PPT幻灯片.ppt

1、1,精神障碍诊断原则,崔拥军,2,诊断原则,一、创建一个鉴别诊断 1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断。包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。 2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断。 3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状。 4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍。 5.物质使用能够导致多种精神障碍。 6.因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境障碍。,3,诊断原则,二、当信息来源相互矛盾时 7.病史优于当前的症状。 8.现病史优于既往史。 9.间接的信息有时优于患

2、者本人提供的。 10.体征优于症状。 11.当评估产生危机的资料时要谨慎。 12.客观所见优于主观判断。 13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。 14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。 15.注意矛盾信息。,4,诊断原则,三、分析不确定性 16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。 17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。 18.当诊断时，更多典型的特征会增加可能性；在出现不典型特征时，寻找替换物。 19当诊断时，对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性。 20.当你不能肯定诊断时，使用未确诊这个词。 21.要考虑病人完全没有精神诊断的可能性。,5,诊断原则,四、

3、多重诊断 22、当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时，考虑多重诊断。 23.当病人起病很急并伴随一个轴1障碍时，回避人格障碍的诊断。 24.把多重诊断中最紧急，最能治疗或是最特殊的一个列在首位。尽可能按年代列出诊断。,6,7,8,一、创建一个鉴别诊断,有时做出一个精神疾病的诊断是非常困难的，所以正确的诊断行为对明确诊断是非常有效的。 首先，在与患者的出处面谈中考虑多重诊断的可能性。在做出诊断决策之前，临床医生会形成一系列的假设。之后随着诊断评估的进行，有一些错误的诊断假设被拒绝，而正确的假设得到保留。 其次，系统地筛选所以初期形成的可能诊断。 前者称为鉴别诊断清单法，后者称为决策树法。,9,

4、1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断,包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。 临床中出现漏诊和误诊可能在每个临床医生的身上都出现过，所以建立鉴别诊断清单是非常重要的，更重的是对清单的内容进行排序。 诊断原则：依据安全层级对多种鉴别诊断进行排序。其目的是保护患者免受由此产生的危险或伤害，如不恰当、甚至是错误的治疗、不准确的预后、社会污点和不适当的安置。 处于安全层次最优先的是：需要紧急治疗、可能对治疗反应最好和预后最好的情况。安全的诊断可以帮助患者恢复受损的认知能力，治愈威胁生命的躯体疾病，甚至是挽救一个垂危的生命。 在安全层次最底层的是治愈希望渺茫、预

5、后不好的情况。其他情况处于安全层次的中间地带。 鉴别诊断清单成为我们的一个工具，可以帮助我们在为新病人做评估时，从混乱中找到秩序。,10,11,决策树法：也是一种工具，引导使用者通过一系列的步骤，达到一定的目标，如诊断和治疗。 以下是关于恋爱的决策树图示：,12,2.家族史能够引导诊断,2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断。 精神障碍受遗传因素的影响非常大，大多数的综合征都有很强的家族遗传倾向。尽管将整个诊疗策略建立在某一项发现上是不明智的，但家族史可以为诊断路径的确立提供非常关键的信息。 心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍、酗酒和其他物质滥用、

6、躯体化障碍、阿尔茨海默症所致痴呆、神经性厌食症和神经性贪食症、人格障碍，最常见是反社会人格障碍、发作性睡病均有很强的家族遗传倾向。 当考虑患者的家族史时，要注意以下三点：第一，家族中某人的疾病诊断很容易影响对其他成员的诊断；第二，对患者家属及亲属的诊断本身可能存在偏差或错误；第三，对于患者的某一项诊断，阴性家族史并没有提供给我们任何信息。,13,3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状,躯体疾病在精神障碍的发生发展中发挥着极为重要的作用。因为，躯体疾病可以产生精神症状；躯体疾病能使现有的精神症状恶化；躯体疾病的治疗能引起精神症状；躯体疾病和精神障碍可相互独立。 但无论如何也要记住：在面对一种精

7、神障碍时，对于每一个新的症状我们都要回答这个问题：有没有可能是躯体疾病在起作用？ 一些躯体症状可以作为精神障碍的指标之一，另一些躯体症状在一些精神障碍中常见：睡眠、食欲、惊恐症状、其他：疲乏、活动减少等。,14,精神症状的生理原因,从症状、体征和病史信息中能够找到躯体疾病的线索，比如： 1）精神症状的首次发作。复发性精神障碍较少源于躯体疾病； 2）发病年龄超过40岁。随着年龄的增加，则罹患躯体疾病的可能性增大； 3）当前患者有重大的躯体疾病。如糖尿病，在低血糖时会出现焦虑症状； 4）服用药物，包括处方药和非处方药。如果一服药就开始出现精神症状，这种线索则更加明显； 5）出现过下述神经系统症状：

8、半身乏力、麻木或瘫软、笨拙、走路困难、颤抖、不自主运动、头痛加剧、眩晕、部分视野缺损、视力减退或失眠、言语或记忆障碍、意识丧失、思维迟缓和对熟悉的物体或程序失认； 6）体重明显下降，超过10%。饮食习惯改变或表现出自我忽视。这些情况会引起维生素摄入不足的相关症状； 7）既往严重的躯体疾病史，包括内分泌系统、心血管系统、肾脏、肝脏、肺或神经系统；,15,8）近期颅脑损伤史或外伤史。即使轻度的颅脑损伤也会引起脑震荡后遗症或其他精神障碍； 9）近期的酒精及物质滥用史，并因此而出现摔伤、营养不良或其他生理问题； 10）有家族遗传性疾病，如糖尿病、亨廷顿舞蹈症、其他代谢或退化疾病； 11）曾有意识改变，

9、如思维能力受损、幻觉，或伴有间歇性意识改变的精神症状； 12）存在以下生理症状：发热、视力模糊、腹部或脚踝水肿、黄疸或胸痛； 13）在进行了适当的治疗后，精神及行为症状依然没有缓解； 14）原因不明的躯体健康状况恶化。,16,4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍,躯体化障碍其实很常见，发病率为1%，但却容易被漏诊。在进行首次诊断时要注意以下情况： 1）躯体化障碍的患者通常会抱怨多种躯体症状； 2）他们往往会同时出现心境和焦虑症状； 3）他们的症状对相应的治疗反应不佳； 4）如果某一症状改善，另一个新的症状又会出现，取代原来的症状。,17,5.物质使用能够导致多种精神障碍。 物质

10、滥用，包括酒精、毒品、处方药或非处方药都会引起精神症状。如果一旦使用某种物质就出现精神症状，停药则精神症状就消失，因果关系明显。,18,6.因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境障碍。 心境具备三个属性：类型、稳定性和合理性。 心境的类型指向不同的诊断，如欣快多指向躁狂，而悲伤对指向抑郁； 心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标。 心境的合理性是指情感变化与思维的内容相吻合。 在中，最常见的心境症症状是抑郁。 因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境障碍。,19,二、当信息来源相互矛盾时,如果将不同来源的信息进行整合，已确立初步诊断，那首要的是判断

11、所收集信息的重要性和可采信程度。如果信息有冲突，应遵循以下原则： 7.病史优于当前的症状。 准确的诊断在很多程度上依赖于对患者精神病史的了解。所以患者的病史往往比当前的表现（）更能为诊断提供方向。 8.现病史优于既往史。 患者的现病 史往往比早期的病史更能说明问题，对诊断的帮助更大。,20,9.间接的信息有时优于患者本人提供的。 患者的主诉对诊断意义重大，但我们也不能太极端。因为有些精神障碍患者缺乏对自身状态的洞察力；有时有些人习惯于说谎；有些人对自己的过去（尤其是童年经历）不了解。所以，尽可能获得侧面信息。侧面的病史有时比患者主诉准确。,21,10.体征优于症状。 体征：可被他人所观察到的疾

12、病表现。例如，头部肿块、腹肌紧张、皮疹、哭泣或喷嚏等。 症状：患者及家属所主诉的主观感觉、不适体验以及功能的改变。例如，头痛、腹痛、痒感、抑郁或鼻腔的刺痛等。 以上两者的作用：预警作用和帮助诊断。 症状和体征之间的界限并不总是很清晰的，但体征比症状更加客观、可信。故诊断中的一个原则是“体征优于症状”。,22,精神科的体征并不多，可有哭泣、叹息、步态、体重变化、衣着不整和个人卫生差等。有些表现可能是症状，也可能是体征，这要取决于谁注意到它们。 综合征并不是单纯是指症状和体征的集合，它应该是更全面地理解为症状、体征和事件发生的一种临床可识别的模式，并预示某种特殊障碍的存在。其包括一系列的特征，如起

13、病的急缓、起病年龄、先兆、既往发作病史、目前发作的持续时间，以及患者的工作和社会生活受影响的程度。识别一种综合征是疾病诊断的良好开端。,23,11.当评估产生危机的资料时要谨慎。 当人们突然陷入困境时，他们看待世界和自己的方式会发生改变。如果你的患者刚刚被解雇，丧失了亲人，被人抛弃，这些事件会对其心境产生明显的影响，导致他们在陈述某些经历时会带上个人的情感色彩，甚至会影响患者对自己过去经历的看法。 处于危机压力下的患者会戴着自己的有色眼镜看待自己的生活经历。,24,12.客观所见优于主观判断。 尽管临床医师直觉有时会令人难以置信的准确，但千万不要因此而低估客观信息的价值。当我们的主观感受非常强

14、烈时，一定要更加警惕地获取相关的症状和体征。个人的偏好往往导致判断错误。所以，在诊断中，要抵御直觉的诱惑，相信更为可观的数据。,25,13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。 奥卡姆是14世纪的英国的一位哲学家，他提出了一个理论，叫奥卡姆简化论，即节约原则。如果有两种可能的解释，那就应选择简单的一个，因为简化的解释去除了冗余的概念。这种简化思维很重要，因为它可以帮助我们决定什么是不该做的。,26,14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。 治疗界有句谚语流传：如果你听到马蹄声，应该考虑那是一匹马，而不是斑马。换言之，我们遇到的常见病的几率远远高于罕见疾病。它对我们的诊断有指导作用，但它也是把

15、双刃剑，也可能会导致误诊。 所以，我们要优先考虑常见病，又不忽视其他诊断的可能。,27,15.注意矛盾信息。 有多年丰富经验的临床医生在面对矛盾信息时，几乎是凭直觉来做出合适的诊断。当一个病史信息和另一个相冲突，或者精神状况检查的结果和某种精神障碍的常见病因不符时，这种“直觉”更多是基于经验的一种判断。需要注意，解决矛盾信息的能力是一个实践的过程，而非主观过程。,28,三、分析不确定性,经验共识：一个经过良好训练的医师，在与患者进行一次单独访谈后，诊断的正确率约为4/5；而临床医生与患者交谈3个小时后，仍不能明确诊断的情况越为1/5。这意味着，作为医生要经常面对患者诊断的不确定性。 存在不确定

16、性的原因：1）无法从患者那里获得足够的信息。阿尔茨海默病患者的记忆障碍；家属长期不在身边；偏执性精神障碍患者因为过去不满意的就诊经历而防御和警觉；为了逃避责任或质控而隐瞒事实；做作性障碍和偏执障碍患者故意隐瞒病史。在获得侧面信息之前，患者的信息库永远是不完善的。2）医生的疏忽使得信息不全面；3）过多的额外信息会让诊断变得不明确；4）专业知识更新不及时；5）患者表现的复杂性：6）现行诊断标准不能涵盖所有患者的临床表现。 遇到这种情况是如何处理？,29,16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。 对将来行为最好的预测就是过去的行为，这一原则适用很多领域，而对于诊断特别有价值。如果一个患者的综合征表

17、现或一系列症状保持了数月或数年的时间，那么，这些症状在将来很有可能继续下去。 17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。 患者所表现的症状越多，符合一个综合征的可能性就越大，反之亦然。在某种程度上这个观点是正确的，但要牢记某些症状在诊断中的权重高于其他症状。还要记住，严重的精神障碍症状并不必然意味着一个既定精神障碍的存在。,30,18.当诊断时，更多典型的特征会增加可能性；在出现不典型特征时，寻找替换物。 典型症状或特征，对某种精神障碍的诊断的倾向性越强；反之亦然。 19当诊断时，对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性。 虽然患者对治疗的反应千差万别，但有时患者对治疗的反

18、应也可以为诊断提供线索。,31,20.当你不能肯定诊断时，使用未确诊这个词。 在收集了患者所以能找到的病史资料，进行详尽的，对患者的亲朋好友进行访谈，并且查阅了所以的病例记录后，仍无法做出一个明确的诊断，可以使用“未确诊”这个诊断。 对于某些患者，迅速做出诊断是不可能的，需要经过数月、甚至数年的时间才能让正确诊断浮出水面。 使用该诊断的作用：防止急促诊断，导致错误；对矛盾信息保持警惕；勇于承认自己知识有限，更容易赢得信任；让治疗团队中的其他人更深入地观察患者；对自己的诊断保持警惕性。,32,21.要考虑病人完全没有精神诊断的可能性。 让诊断困难的因素有： 有些患者未表现出足够的典型症状，以致不

19、能确定诊断； 有些患者表现出过多的症状，也会让诊断产生混淆；有些症状不常见； 患者存在的疾病目前尚未被证实； 有些情绪行为特征还没有归类； 有些患者并不需要做出诊断。如，为了生存而来诊；不是病了而怕患病而来诊；正常表现。,33,34,四、多重诊断,当某人表现出的症状符合多重诊断，我们就称之谓共病。真正的共病是指患者存在相互独立的多重诊断。 共病的作用： 有利于全面描述患者的疾病的表现；有利于于确定治疗的范围；对预后的影响；有助于对易感障碍做出预测，从而采取措施预防；意味着不同障碍之间有共同的病理基础。,35,22、当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时，考虑多重诊断。 当患者所有的症状不能被一

20、种障碍解释时，应该考虑多种诊断。 做出共病诊断时需要考虑的问题有：1）主要诊断能否解释患者所有的症状？如果不能，则考虑另一种诊断；2）做出另一种诊断有何益处？即这一诊断能否提醒临床医师，患者还存在一种威胁其主观生活质量的可治性障碍？3）“另一种诊断”是否符合共病障碍的诊断标准？,36,23.当病人起病很急并伴随一个轴1障碍时，回避人格障碍的诊断。 如果患者合作，并且侧面信息容易获得的话，人格障碍的诊断并不困难。然而，当患者处于轴障碍的急性发作期时，则很难对他的人格做出正确的评估。临床实践中发现在急性期诊断如果障碍的，最后却被证明诊断不成立；随着急性症状的缓解，人格障碍也随之消失。,37,24.把多重诊断中最紧急，最能治疗或是最特殊的一个列在首位。尽可能按年代列出诊断。 一旦确定了患者的共病诊断后，诊断次序孰先孰后？ 第一种方法是按照诊断对患者主观幸福感的影响程度来排序；第二种方法是按照你对每种诊断的信心来排序；3）第三种方法是“原动力”的诊断放在最前面；4）确定不同障碍发生的时间先后顺序。 最后：把多重诊断中最紧急，最能治疗或是最特殊的一个列在首位。如果可能，尽可能按年代列出诊断。,38,科学的临床决策步骤 “5A程序”： 提出问题()、 寻找问题证据()