2型糖尿病质控标准药物治疗的解读.pptx

1、糖尿病诊断和治疗质量控制标准药物治疗的解读,糖尿病诊治质控标准：血糖的控制目标水平,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值 目标值须个体化 新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者： 糖化血红蛋白值可低于7.0（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L） 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L 老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽,2,2012 ADA/EASD立场声明：根据患者个体因素选择适当的管理目标,高血糖的管理路径,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-

2、79.,严格的目标,宽松的目标,患者个体因素,积极主动，支持，自我 保健能力强,低,新确诊,长,没有,没有,全面,不够主动，不支持，自 我保健能力差,高,长期,短,严重,严重,有限,很少轻,很少轻,患者的态度和预期治疗努力,与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性,疾病病程,预期寿命,重要合并症,确定的血管并发症,资源，支持系统,2型糖尿病的质控环节及评价标准,B.4 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良： 8分 合格： 6分，8分 不合格：6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,目前HbA1C检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1C的仪器

3、和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求 而且，中国人群中HbA1C诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实 基于以上原因，目前不推荐在我国采用HbA1C诊断糖尿病 空腹血糖是糖尿病诊断和血糖监测的重要指标,糖尿病诊断和血糖监测的指标,5,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或

4、基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑

5、使用预混胰岛素”）,糖尿病药物治疗的目的,减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌； 增加细胞的数量，增强细胞的功能； 持久降低血糖； 降低心血管事件危险性； 保证治疗的安全性，并减少花费。,7,口服降糖药物,Ethans Works,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂

6、 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,二甲

7、双胍,协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999.,10,二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年 由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药 在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强 众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药,二甲双胍,11,单药治疗和联合治疗中的基础用药,12,二甲双胍,二甲双胍,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min） 肝功能不全 严重感染 缺氧

8、接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,13,胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物 胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点 磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症 格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用 由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂：磺脲类,治疗2型糖尿病的一线用药 不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选 与二甲双胍联用（初始合用或加用） 作为联合治疗

9、方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一,有一定细胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者,中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012 童南伟等,16,磺脲类,磺脲类,格列本脲（优降糖） 降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时 对心肌缺血有潜在的不良影响 对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖 消渴丸的主要成分是格列本脲 其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 低血糖风险较格列本脲低 肾功能较差者使用格列喹酮较安全 最新磺脲类药物：格列美脲 兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用 每天一次服药，可增强患者的依从性,17,控

10、制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 需要注意低血糖风险，尤其是第一代药物和第二代的格列本脲这两种药物 这两种药物诱发的低血糖纠正后至少要观察48-72小时,18,磺脲类,现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用 至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用 Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）,非磺脲类胰岛素促泌剂：格列奈类,19,格列奈类,20,每餐餐前服用 格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量 从小剂量开始，逐渐增加剂量

11、警惕低血糖风险,21,格列奈类,糖苷酶抑制剂,22,有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应 目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用 STOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病 ACE（Acarbose Cardiovascular Evaluation )进行中,糖苷酶抑制剂,23,建议剂量 12片/次， 3次/日 为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量 无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖 如果治疗1个月后空腹血糖仍7.0mmol/L，需调整治疗方案,24,糖苷酶抑制剂,是新型降

12、糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。 尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。,GLP-1受体激动剂与DPP-抑制剂,25,肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物 非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。 胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。,如何选用口服降糖药,26,胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c

13、 2%左右1,1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.,不同口服降糖药物降糖作用比较,不同降糖药物血管获益的循证证据,微血管获益; 大血管获益; 全因死亡风险下降,联合治疗提出的基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,口服药物联合应用的基础和目的,29,胰岛素,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两

14、种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛

15、素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,32,33,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,34,各种胰岛素的作用持续时间,35,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 D

16、ec;49(12):2142-8.,速效胰岛素,常规胰岛素,NPH （中效低精蛋白锌胰岛素）,长效胰岛素类似物 （地特胰岛素）,长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素）,当生活方式干预+1种或2种口服降糖药仍不能使血糖达标时（控制目标同前），即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH）,T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成,若以曲线下面积来表示各部分血糖 餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分 基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积 正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积,36,Riddle M, et al

17、. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,总体血糖 （通常以A1C表示）,基础血糖 （通常以空腹血糖表示）,餐后血糖 （通常以餐后2小时血糖表示）,餐后高血糖,基础高血糖,正常基础血糖,T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化基础（空腹）和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同,37,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2007 Feb;30(2):263-9.,A1C 9%患者组 的平均血糖谱,糖尿病病程 （年）,时间,早,中,晚,A1C （%）, 9,8.0 8.9,7.0 7.9,6.5 6.9, 6.5,M

18、onnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况,T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化基础（空腹）和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同,38,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5.,血糖（mmol/L）,血糖（mmol/L）,正常基础血糖,正常基础血糖,空腹血糖,空腹血糖,Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况,餐后高血糖,基础高血糖,A1C 9%,A1C 88.9%,对于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示基础高血糖

19、对A1C的贡献率达到7680%,6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年 平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，监测7点SMBG情况，以5.6 mmol/L作为高血糖标准计算 在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中 基础高血糖对A1C具有显著贡献,39,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基础与餐后高血糖对 A1C贡献比例（%）,基线A1C（%）,正常基础血糖,基础高血糖,餐后高血糖,在亚洲人群中的研究同样显示：空

20、腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关,40,纳入20062008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄3081岁，BMI 19.743.3，FBG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或糖苷酶抑制剂,日本研究：当HbA1C8，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面积,空腹血糖面积,血糖曲线下面积（mg hr/dL）,空腹血糖控制后餐后血糖随之降低 水

21、落船低,LANMENT研究 一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系,41,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,2012 ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治疗立场声明 在12种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线） 如果患者愿意接受多次注射或A1C较

22、高（9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线） 对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（9%），考虑增加餐时胰岛素13次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）,42,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐,43,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 20

23、12 Epub ahead of print IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 2010版中国2型糖尿病防治指南,为何大部分指南推荐基础胰岛素起始治疗？,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌,44,McCall AL. In: Leahy JL, C

24、efalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. 中华医学会糖尿病学分会. 中华医学杂志, 2008, 88(18): 1227-45.,指南源自循证证据,基础胰岛素是胰岛素个体化治疗的基石,对空腹血糖控制较好 低血糖相对较少（尤其是长效胰岛素类似物） 简单易行 患者依从性好,45,基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求,B细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则,46,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin Nor

25、th Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式调整,口服药物,基础 加用来得时并逐渐增加剂量,基础追加 加用12针餐时,基础餐时 1 + 3强化,FPG达标 HbA1C未达标,FPG未达标 HbA1C未达标,HbA1C未达标,-细胞功能进行性衰竭,2型糖尿病胰岛素治疗 “三步阶梯治疗”,胰岛素治疗方案： 两种药物联合治疗： 单药（二甲双胍/胰岛素促泌剂/糖苷酶抑制剂） + 基础胰岛素 更多药物联合治疗： 任意2种口服药物 + 基础胰岛素 二甲双胍 + 糖苷酶抑制剂 + 预混胰岛素 一天多次胰岛素治疗 + 1至2种口服药物,47,基础胰岛素治疗,当生活方式干预 + 一种口服

26、降糖药不能使血糖达标（HbA1C 7%）时，即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素/地特胰岛素/NPH） 方案： 口服降糖药 + 睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量 口服降糖药 + 睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2 U/(Kgd) 。根据空腹血糖调整剂量 血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次 如有低血糖表现可随时测血糖 如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM） 胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）,48,起始治疗的胰岛素剂量调整,表1：口服降糖药 + 基础胰岛素,49,中华医学会糖尿病学分会. 天津: 天津科学技术出版社, 2011: 1-108.,预混胰岛素治疗,当生活方式干预 + 二甲双胍联合糖苷酶抑制剂治疗血糖仍然控制不佳的情况下（控制目标同前)，可加用基础胰岛素或预混胰岛素 方案： 起始的胰岛素剂量一般为0.40.6 U/kg体重/日左右 按11的比例分配到早餐前和晚餐前 血糖监测方案： 主要监测早餐前和晚餐前血糖。在起始胰岛素治疗阶段不需监测餐后血糖 如有低血糖表现可随时测血