肱骨近端骨折

1、肱骨近端骨折,创伤骨肿瘤外科 刘冲,肱骨近端骨折(proximalhumeralfractures，PHF)是临床常见的骨折，约占全身骨折的5%，其发病因素主要是骨质疏松及跌倒损伤。在年龄65岁的老年人中，其发生率仅次于髋关节及桡骨远端骨折，是人体三大骨质疏松骨折之一（椎体压缩性骨折、桡远骨折）。PHF的分型及治疗是临床的一大难点，深入了解肱骨近端的相关解剖结构、骨折的分型有助于理解骨折的形态及制定最佳的临床治疗方略。,概述,解剖,王亦璁在第四版骨与关节损伤一书 中指出肱骨近端骨折是指大结节基底部 以上部位的骨折，包括外科颈。Neer和 Codman对肱骨近端分成四个基本解剖结 构：大结节、小

2、结节、肱骨干、肱骨头 ，大小结节间的结节间沟是肱骨近端骨 折复位的标志性结构。,肱骨头的血供,肱骨头的血供来源于旋肱前动脉的前外侧枝，该动脉在外科颈平面从旋肱前动脉发出，沿肱二头肌腱的外侧走行，于结节间沟的外侧上方进入肱骨头移行为弓形动脉。此动脉与旋肱后动脉、肩胛下动脉、胸肩峰动脉、肩胛上动脉及肩袖滋养动脉等肩关节周围动脉均有吻合支。因此，手术显露及内固定时应保护前外侧枝及其吻合支免受损伤，减少肱骨头缺血坏死的发生率。,肱骨头附近重要神经,肱骨头附近最重要的神经非腋神经莫属了，腋神经经外科颈穿四边孔，位于盂肱关节的下方，肱骨头前方脱位及外科颈骨折易损伤腋神经。肌皮神经穿行于喙肱肌之间，肱骨头前

3、方脱位行整复牵引及开放复位内固定时可以造成损伤。,肱骨头的骨小梁,肱骨头和股骨头在某种程度上很相似，我们对在谈论股骨头生物力学的时候时常提及股骨头部位的骨小梁走行，却甚少提肱骨头的骨小梁，不同的生物力学环境，骨小梁的走行也会因此而改变。肱骨头的骨小梁在关节面软骨下骨部位最高，肱骨头中央和颈部较疏松，大结节后侧部位的骨密度比前侧大。 肱骨近端骨折多发生在老年骨质疏松的病人，骨折压缩后继发大量骨缺损，是内固定失败及骨折再移位的潜在因素。因此，了解肱骨头的骨小梁分布走行对于我们在什么位置放置钢板有指导意义。临床实践中，绝大多数复杂的近端骨折使用解剖型低剖面锁定钢板，在肱骨近端放置多个锁定螺钉。,肱骨

4、近端骨折的分型,1.Neer分型 Neer分型以骨折涉及肱骨头、大结节、小结节及肱骨干4个解剖部位的数量以及骨折间的移位程度为基础。 骨折间位移1cm及成角45，不管骨折涉及多少部分，均为一部分骨折； 位移 1cm或者成角45被称为移位骨折，包括2部分、3部分及4部分； 2002年Neer新增加了外翻嵌插型4部分骨折的分型，此类骨折由于内侧连续性良好，肱骨头血供较好，肱骨头坏死率明显低于典型4部分骨折。Neer分型具有简单、实用的优点，所以被骨科医生广泛采用。,肱骨近端骨折的分型,2.AO分型 AO按肱骨近端骨折是否累及关节将其分为3种类型。 A型：关节外单处骨折；B型：关节外两处骨折；C型：

5、关节内骨折，该分型提示了肱骨头坏死的危险性。,A型骨折肱骨头 血供破坏小，缺血 性坏死的发生率低。,B型骨折波及了肱骨近端的三个部分，肱骨头血供受到影响，有一定的缺血性坏死的发生率。,C型骨折是关节内骨折，波及肱骨解剖颈，肱骨头血供常受损伤，容易造成缺血性坏死。,肱骨近端骨折的治疗,对于肱骨近端骨折的治疗在明确了骨折分型的情况下，还应对骨密度情况、骨折部位重要血管的损伤进行评估。因X线、CT的缺陷以及患者被动体位的影响，有时当纯从X线和CT上无法完全明确骨折分型类型，可行三维重建等检查。根据骨折分型的不同，目前临床对肱骨近端骨折的治疗主要有保守治疗、闭合复位经皮克氏针固定、切开复位钢板内固定术

6、、髓内钉固定、肱骨头置换以及肩关节融合等。,肱骨近端骨折的治疗,1、保守治疗 保守治疗的适应症：非移位的或者轻度移位（大结节骨折移位5mm、部分移位的肱骨外科颈骨折）；2部分骨折；有手术禁忌证的患者。 复位方法有前屈过顶法、折顶手法、足蹬拔伸旋转法等，这里不加赘述，这些方法虽然名称各异，但有一共同特点首先使患肢充分牵拉，尽量恢复骨干的长度，然后逆骨折发生机制进行复位，在复位的过程中注意运用“杠杆”原理。复位后选择适当的固定方式（支具、夹板、石膏）固定。外展支具后期容易发生凝肩，石膏8字固定有损伤腋神经的风险，夹板固定牢固性差，这些因素也应考虑在内。完成固定后前臂置于中立位，固定后即可行手、腕、

7、肘关节功能锻炼，68周后拆除外固定行肩关节功能锻炼。,肱骨近端骨折的治疗,2、手术治疗 2.1闭合复位经皮克氏针固定 手术方式：C型臂X线机透视示“复位满意”后维持，用直径23mm的克氏针自三角肌的止点以上部分行向上至肱骨头，根据骨折的情况用24枚克氏针交叉固定，固定完毕后检查肩关节的活动度，C型臂x线机透视示骨折处复位及固定满意，固定针弯折后留于皮下深层。U型石膏固定于前臂中立位，三角巾悬吊前臂于胸前。术后即可行手、腕功能锻炼，2周后去除石膏，开始肘、肩部功能锻炼，812周后X线片提示有连续的骨痂形成后，直接将皮肤切开后克氏针拔除。 闭合复位经皮穿针固定使用历史较长，属微创手术，相对于其他手

8、术方法，可以避免对骨折周围软组织的剥离,极大的保护了肪骨近端的血运，能够减少术中出血、减轻术后疼痛、降低术后发生感染的风险，且患者可以早期进行功能锻炼。该法对于NeerI型、NeerII型、III型都可维持良好的骨折对位，甚至某些NeerIV型骨折也有一定的疗效。该手术方法的主要并发症为克氏针固定失败、骨折不愈合、骨坏死等。,经皮克式针置钉的安全区域。固定大结节骨折块的克式针需斜向下置入肱骨头内侧边缘下方 2 cm 处以保护肱动脉旋后支，在置入克式针时，肢体外旋可以保护腋神经。斜向上的克式针置入进针点为肱骨外侧，2 倍肱骨头最高点至肱骨头下方关节面连线距离，从外侧置入，可以避免损伤腋神经。肱骨

9、前侧无绝对的安全区域。,肱骨近端骨折的治疗,2.2切开复位内固定术（ORIF） 手术方式：可行肩关节前外侧切口，切开并复位，观察骨折端对位的稳定性情况，选用合适的内固定进行固定，最后需注意对大小结节的固定和肩袖。对有骨缺损的情况，行人工骨或取髂骨植骨处理。ORIF术式较复杂，以临床学习为主。,肱骨近端骨折的治疗,2.2切开复位内固定术（ORIF） 该手术方法可以将骨折进行较好的复位，对于较复杂的骨折也适用，坚强的内固定允许术后早期功能锻炼。但手术时软组织暴露较多，增加了发生感染的风险，且会进一步加重骨折周围软组织损伤、破坏血运，从而增加骨折不愈合和胧骨头缺血坏死的几率。在使用钢板螺钉内固定时，

10、钢板安放的位置不应该超过大结节的顶点，而螺钉的长度也不应该超过关节面，因肱骨头内以松质骨为主，可以选择松质骨螺钉增加螺钉的把持力。,肱骨近端骨折的治疗,适应证与禁忌证 ORIF 的适应证包括：结节骨块发生移位（0.51 cm）、关节边缘骨折移位超过 2 mm、外科颈骨折完全移位和部分外翻压缩骨折。根据前述的方法，对肱骨头的血运进行评估，对很可能发生骨坏死的病例首先考虑行人工关节置换。另外，还需根据患者的年龄、骨质量和合并症情况，个体化地选择治疗方案。 ORIF 的禁忌证包括：无移位或轻度移位的骨折、大多数肱骨头劈裂性骨折、无法耐受手术以及关节面受累超过 40%。老年人的解剖颈骨折和骨折 - 脱

11、位是相对禁忌证。固定方式则应根据病例个体情况确定。,肱骨近端骨折的治疗,手术方法 患者卧于可透 X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位（图 1）。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支（图 2）。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用 Roux 或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头（图 3）。,图 1患者卧于可透 X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。图 2经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。 钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用 Roux 或三角肌拉钩

12、。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。,应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线。,由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位（图 6-A 至 6-F）。如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧

13、3.5mm 皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。,如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图 7-A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图 7-B）。这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。,对于存在多

14、个骨折块的骨折，肩袖止点上穿入缝线后，可在直视下将骨膜剥离子插入骨折端轻轻地撬拨复位肱骨头骨折块。,放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘 5-8mm 并位于结节间沟外侧 2-4mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为 3.5mm 皮质骨螺钉，应用标准操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时，必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正中。,接下来

15、，应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）（图 8）。用 2.8mm 钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。为了获得良好的把持力，螺钉头必须拧入对侧皮质数毫米。在肱骨头内，只能应用自攻锁定螺钉，以减少螺钉穿出的风险，对于嵌插骨折尤其如此。用 5 枚固定角度的螺钉在不同的平面上固定肱骨头骨折块（图 9）。在骨干上最少要有 2 枚双皮质锁定螺钉，对于骨质疏松性骨折则至少要用 3 枚，以免螺钉松动拔出。根据不同的骨折类型，将先前置入的缝合线通过钢板上的小孔打结固定（图 10）。将这些缝线固定到钢板上可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性。,应用钻头导向器，在肱骨头内置入

16、角稳定螺钉（锁定螺钉）。用 2.8mm 钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。,用 5 枚固定角度的螺钉在不同平面上固定肱骨头骨折块。注意先前穿入的缝线。,肱骨近端锁定钢板应放置在肱骨大结节顶端以远 5-8mm 处。缝线穿过钢板上的小孔打结固定，这样可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性。,在直视下进行被动活动，检查固定的稳定性，然后在拍摄 X 线影像，特别需要注意的是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺钉方向各异，因此必须在影像增强器监视下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确无误，最后拍摄腋位 X 线影像。最后冲洗创口，逐层缝合。术后拍摄 X

17、 线片记录骨折复位和内置物的位置,肱骨近端骨折的治疗,容易犯的错误 破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或 Hohmann 拉钩，损伤了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。 肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。 由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击。 钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合,肱骨近端骨折的治疗,钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。 结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大

18、于 5mm 时尤其如此。 最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而是运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。 锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。,肱骨近端骨折的治疗,在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合的过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质。 锁定螺钉的位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失效。如螺纹破损、冷焊接以及螺钉松动等。 没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。 骨干部分应用的双皮质锁定螺钉太少（仅用 3.5mm 标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺

19、钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。,肱骨近端骨折的治疗,2.3髓内钉固定（IM） 髓内钉的设计理念为尽量保护骨的外周血运，包括复位和固定时减少骨膜下剥离、软组织暴露等。从生物力学上分析，髓内钉是一负荷分担装置，能够避免剪、折、扭等应力，最大限度地克服应力遮挡，可为骨折提供了一个良好的生物学环境。目前认为该法的适应症为移位的两部分肱骨外科颈骨折，而对于三部分或者四部分骨折则不能取得满意的固定，且与钢板内固定相比不能对肱骨头产生满意或者有效的固定。但其固定失败、骨折愈合不良发生率较高，需要再次手术取出内固定，所以目前应用不广泛。 需要注意的是，不同类型的髓内钉的原理不同，所以要掌握不同类型髓内钉的适应证，才能最大限度发挥不同类型髓内钉的优势。,肱骨近端骨折的治疗,2.4肱骨头置换（半肩置换） 有半肩置换就肯定有全肩置换，半肩置换即肱骨头置换术，全肩置换