慢性心衰药物治疗新进展---2015、12、26我院心外科会议 定稿ppt课件.ppt

1、1,中华医学会全科医师分会委员 河南省医学会全科医学会副主任委员 河南省高血压专家委员会副主任委员 河南省医学会高血压防治专业委员会副主任委员 河南省医学会心血管专业委员会常委 河南省健康管理学会心血管分会副主委 河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主任委员 从事心血管内科的临床、科研和教学工作32余年 论文50余篇 著作4部 科研项目20项 国际合作项目3项,个人简介 赵玉兰 心内科主任郑州大学第二附属医院 教授 博士生导师,1,2,慢性心力衰竭药物治疗进展,郑州大学第二附属医院 心内科 赵玉兰,内容,慢性心衰药物治疗“金三角”理念 2.慢性心衰治疗中受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治

2、疗中的应用,3,慢性心衰分类诊断标准,射血分数降低心衰 (HF-REF)收缩性心衰 典型心衰症状 典型心衰体征 LVEF40%,射血分数保存心衰(HF-PEF)舒张性心衰 典型心衰症状 典型心衰体征 LVEF正常或轻度降低 左心室未扩大 有相关结构性心脏病,4,慢性心衰患者推荐检查项目,12导联心电图 胸部X线 超声心动图 心脏核磁共振成像 核素心室造影及核素心肌灌注显像,全血细胞计数 血液生化检测 甲状腺功能 BNP、 NT-proBNP MR-proANP,新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP）,5,心力衰竭的辅助检查-6分钟步行试验,6,评价心脏的储备功能、评价心衰治疗

3、的疗效,要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6分钟步行距离： 150m为重度心衰 150-425m为中度心衰 426-550m为轻度心衰,用于评定患者的运动耐量 简单易行、安全方便,2014年指南推荐：可攺善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰心功能-级患者 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 金三角 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4.血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂患者(b，C),7,2014年指南给予ARB的定位 -获益证据稍欠药物,8,ARB 对EF40(NYHA

4、II-IV级)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推荐应用ARB(应接受-阻滞剂和MRA)以降低心衰住院和早亡危险 I A,ARB 对EF40(NYHA I-IV级)、尽管用了ACEI和-阻滞剂仍持续存在症状、不能耐受MRA患者，推荐用以降低心衰住院危险 I A,ARB不是首先推荐的药物，用来替代ACEI,8,醛固酮拮抗剂是继受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率及心衰死亡率，该药与ACEI长期联合治疗疗效与安全性均较好. 在有症状收缩性心衰患者中，MRA 已替代血管紧张素受体拮抗剂（ARB）， 成为三种关键神经激素受体阻滞剂之一。,新指南推荐应用醛固酮拮抗剂,9,醛固酮受体拮抗剂（MRA

5、）适应证扩展,建议经血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和 受体阻滞剂充分治疗后仍有症状 (NYHA Class II-IV) 心衰患者以及射血分数35患者，应用 MRA如安体舒通或依普利酮以降低心衰住院和过早死亡风险（I A ）。,10,心衰标准治疗的“金三角”慨念,应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早-是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用 广泛-是指只要没有禁忌症（估计eGFR30 ml/min和血钾 5 mmol/L），所有级心衰患者（EF35%）均可用 不需要等待-ACEI和受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金

6、三角”。,11,2014中国心衰指南更新了慢性心衰药物治疗步骤,第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或阻滞剂 笫三步 ACEI+ 阻滞剂 (黄金搭档) 第四步：醛固酮拮抗剂如螺内酯 金三角 ： ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂,12,2014年新指南推荐：可攺善症状的药物,推荐于所有慢性收缩性心衰心功能-级患者 利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),13,内容,慢性心衰药物治疗“金三角”理念 2.慢性心衰治疗中受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治疗中的应用

7、,14,受体阻滞剂降低慢性心衰全因死亡率尤其心脏性猝死率作用不可缺且不可替代。 伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可应用，既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。 新指南积极推荐应用受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，不容动摇。,15,在心衰治疗中受体阻滞剂管理,受体阻滞剂显著降低心衰患者的死亡率,纳入3991名慢性充血性心衰患者(平均年龄4080岁，NYHA分级II、III或IV，LVEF40%)，其中1990名随机接受美托洛尔12.5 353: 2001-7.,2014ESC： 受体阻滞剂剂量增加可降低 老年左心室收缩功能不全患者的死亡率,纳入556名左心室收缩

8、功能不全患者(平均年龄81.9岁，平均左室射血分数28%)，其中143名病人不使用BB，268名病人使用低剂量(小于50%目标剂量)的BB，145名病人使用高剂量(大于50%目标剂量)的BB,高剂量BB组死亡率低于低剂量BB组和不使用BB组,死亡率(%),BB剂量每增加10%，死亡率降低1021%；心房或房颤的死亡率降低311%,A.M. Romero. Importance of beta-blocker therapy optimization in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction. Abstract:

9、 P833,2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The European Society of Cardiology 2014,Kolloch J. et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34,心率加快预示心血管事件风险增加,18,心血管病防治新靶标：心率控制！,19,中国人群心衰管理不规范,纳入117个地区（11个省、3个直辖市和3个自治区）的2066所基层医院，总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况,靶剂量 未使用靶剂量,2012年中国心血

10、管病报告.,阻滞剂在心血管疾病使用率远低于国外,2. Kotseva K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009 Apr;16(2)121-37.,1中华心血管病杂志,2002.01.28;30(1):24-27,21,我国社区冠心病患者的受体阻滞剂使用率低于中低收入国家平均水平,Yusuf S, et al. Lancet. 2011;378:1231-1233.,中国属于中低收入国家,22,推荐足量足效使用受体阻滞剂,指南观点： 1、强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量； 2、以静息心率降至5560/min的剂量为目标剂量或最大

11、可耐受剂量,2014年中国心衰诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会, 等.中国心衰诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122.,所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受 (1A),实践与指南的差距 受体阻滞剂在中国 患者中使用现状,使用率低,获益减少,使用时间滞后,剂量低未达标,24,25,危险下降=34%,Months of Follow-Up,1. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:913; 2. Packer M et al.

12、 N Engl J Med 2001; 344:165116583. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:20012009,受体阻滞剂 用于CHF：全因死亡率,Dr. Wilfried Meyer,Amabile G,Eur Heart J 1987;8 (Suppl M): 65.,比索洛尔（康忻）48小时有效控制心率,26,比索洛尔（康忻）改善冠心病患者长期预后,比索洛尔降低冠心病患者心脏事件 （死亡、心梗、不稳定心绞痛入院）发生率11%,Von Arnim Th, et al.JACC,1996;28:20-24,27,内容,慢性心衰药物治疗金三角

13、理念 2.慢性心衰治疗中受体阻滞剂的管理 3.新型药物在心衰治疗中的应用,28,一、伊伐布雷定片（可兰特）全球首个选择性、特异性 If 通道阻滞剂,细胞外,细胞内,关闭,抑制,f 通道,可兰特,单纯减慢心率,Na+,K+,窦房结细胞,可兰特降低窦房结4期动作电位自发除极曲线的斜率,Bucchi A, et al. J Gen Physiol. 2002 Jul;120(1):1-13. Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42,开放,29,伊伐布雷定（ivabradine）,伊伐布雷定 窦性心律、EF35、用最大耐受量-阻滞剂

14、、ACEI（或ARB）和MRA治疗，心率仍70 bpm，且症状持续存在 (NYHA II-IV级)患者，考虑应用以降低心衰住院危险 IIa B,伊伐布雷定 对窦性心律、EF35、心率70 bpm，不能耐受-阻滞剂患者，可考虑使用以降低心衰住院危险 IIb C,可兰特 2015年4月29日获得CFDA审批慢性心衰适应症,30,伊伐布雷定目标患者慢性心衰患者,31,可兰特改善心衰预后获得国内外指南一致推荐,McMurray JJ,et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志.2014;42(2):98-12

15、2,可兰特 盐酸伊伐布雷定片,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,2012ESC急性和慢性心力衰竭诊治指南,醛固酮受体拮抗剂,ACEIs/ARBs,-受体阻滞剂,32,二、 新型利水药-苏麦卡（托伐普坦）,托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗 剂，能阻断血管加压素（AVP）与分布在肾 单位远端的V2受体的结合，使水排泄增加。 加（水利尿作用），并且对电解质的排泄没 有影响。,33,X,血管加压素,V2受体拮抗剂 作用于集合管,托伐普坦和主要利尿药作用机制,H2O,H2O,肾小球,近曲 小管,远曲 小管,肾盂,髓质 集合管,皮质 集合管,髓袢升 支粗段,襻利尿药 作用髓袢升支,Na+ 2Cl-

16、 K+,Na+ Cl-,Na+ Na+,髓袢,H+ K+,噻嗪类利尿药 作用于远曲小管,醛固酮,抗醛固酮药,(保钾利尿药） 作用于集合管肾小管,血管加压素,托伐普坦,H2O,V2受体,水通道蛋白2,H2O 肾盂,34,排钠利尿剂和排水剂区别,排水剂,排钠利尿剂 细胞内容量 细胞外容量,Circulation推荐： 托伐普坦用于治疗心衰容量超负荷伴低钠血症的住院患者（B类推荐）,35,EVEREST 所有患者,Day 1,Day 7/Discharge,0,EVEREST Na+135 亚组,Day 1,Day 7/Discharge, 0.8,P0.001,P0.001,N=4043,N=39

17、98,P0.001,P=0.0193,N=460,N=463, 0.8, 0.8, 0.7,Change From Baselinein Body Weight (kg),-4,-3,-2,-1,0,-4,-3,-2,-1,aEVEREST Trialssecondary endpoint subgroup. Konstam MA et al, EVEREST Investigators. JAMA. 2007;297(12):1319-1331.,对于心衰和低钠患者 托伐普坦有强大排水功能（体重减轻）,36, 改善低钠血症, 不容易导致低钾血症, 不容易导致RAA系统亢进 不容易使GFR、肾血流低下 不容易影响血压、脉搏, 有证据显示对急性心衰的短期效果和长期效果,托伐普坦 处理心衰充血越早越好！, 及时去除器官充血和组织水肿，减轻患者负担, 减少襻利尿药用量，预防血管内脱水，可能有维持血压、保护肾脏功能作用,37,其他初步取得成功治疗心衰的药物,1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂LCZ696 2、重组人松弛素 3、重组人脑钠肽-新活素 4、重组人纽兰格林 5、铁剂 6、左西孟旦 7、中药：芪苈强心胶囊,38,2014中国心衰指南 慢性心衰药物治疗