重症脑损伤患者镇痛镇静治疗.ppt

1、重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗,中国医师协会神经重症专家委员会,蚌埠市第三人民医院 ICU 杨斌,内容,重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括,后 果,医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。,内容,流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见1-3。 1 Jacobi J，Frase

2、r GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166. 3 BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for t

3、he management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,2013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。 共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。 脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）,重症脑损伤界定为： 因颅脑创

4、伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。,重症脑损伤界定,镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的， 包括:控制焦虑、躁动和疼痛4 ；减轻应激反应5；提高机械通气的协调性 6；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激7 等。这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。 4 Cohen IL， Gallagher TJ， Pohlman AS， et al.Management of the agitated intensive care unit patient. Crit Care Med，2002，30：S97-123.

5、5 Blanchard AR. Sedation and analgesia in intensive care.Medications attenuate stress response in critical illness. Postgrad Med，2002，111：59-60，63-64，67-70. 6 Hurford WE.Sedation and paralysis during mechanical ventilation.Respir Care，2002，47：334-347. 7 Casey E，Lane A，Kuriakose D，et al. Bolus remife

6、ntanil for chest drain removal in ICU: a randomized double-blind comparison of three modesof analgesia in post-cardiac surgical patients.Intensive Care%Med 2010 36 1380-1385.,内容,即应用镇静剂前应首先控制疼痛， 纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）1-3。 当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度3。对于脑损伤患者，这些原则尤其重要。 某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除

7、地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机. 1 Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. 2 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166. 3 BarrJ，FraserGL，Puntill

8、oK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.,重症脑损伤镇痛镇静遵循危重患者总的原则:,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日) (B)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 2013 美国IPAD指南,目前临床仍主要应用

9、主观评分系统进行镇静深度评价， 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具（B）。 2013 美国IPAD指南,主观评分系统,附： RASS镇静程度评估表,附：镇静和躁动评分 SAS,客观监测手段重要性已经获得广泛认同,镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（ qEEG）监测技术: 包括： 脑电双频指数（ BIS）、 Narcotrend 指数（ NT）、 脑状态指数（ CSI）、 听觉诱发电位 （ AEPs） 熵指数（

10、 SE）。 对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支持将 qEEG 作为镇静深度监测的首选工具。但是对于接受肌肉松弛药物或不能表达的患者，qEEG可作为镇静深度监测的辅助工具。,脑电双频指数(bispectral index,BIS)主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态,BIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关,不仅与正常生理睡眠密切相关,还能很好的监测麻醉深度中的镇静成分。BIS与抑制大脑皮质的静脉麻醉药如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑的镇静或麻醉深度有非常好的相关性,而与氯胺酮、吗啡类镇痛药无相关性。,脑电双频指数（ BIS）,熵指数（ SE）,熵指数监测则是一个全新的方法，其采集原始脑电

11、图（EEG）及额肌肌电图（FEMG）的信号，通过熵运算公式和频谱熵应用程序处理算出。熵作为一个物理概念，最早被Shannon用于信息理论，后来被用于信息处理的功率 ，其表达的是信息的不规则性；信号越不规则熵值就越高，信号越规则熵值就越低.,脑状态指数（ CSI）,CSI是一项采用脑电信号的子参数作为一种自适应神经模糊推理系统的输入，自适应神经模糊推理系统的优点是它不会假定一种潜在的数字函数来控制EEG值和患者的临床状态之间的偶然联系。与BIS值相似，CSI值在90100时是清醒状态，8090为嗜睡状态，6080为轻度麻醉，4060之间适合外科手术的麻醉深度范围。,Narcotrend（麻醉趋势

12、，简称NT）,Narcotrend是由德国Hannover大学医学院一个研究组研制开发，用于评价麻醉深度的新型脑电监测系统。NT能将脑电图进行自动分析并分级， 从而显示麻醉深度。,听觉诱发电位(AEP)是指听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗至各级听觉中枢产生的相应电活动，分为： 脑干听觉诱发电位， 中潜伏期听觉诱发电位 长潜伏期听觉诱发电位。,听觉诱发电位(AEP),无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。 患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛 2013美国IPAD指南,0分

13、:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。,附：VAS疼痛评分标准,附：疼痛行为学列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,共识意见4 ： 重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。 当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强） 共识意见5 ： 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如 GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。 应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强）

14、 共识意见6 ： 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级别高、推荐级别强）,附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）,附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。,内容,非甾体类消炎药(NSAIDS) -氨基丁酸（简称GABA）,脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害/药物作用能够快速消除。 脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。 近年来，右美托

15、咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势8 。 8Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751.,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基

16、础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,分析患者烦躁原因,切忌烦躁就给镇静药！,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 布洛芬混悬液（Ibuprofen suspension）：维持病人舒适的基础用药。 1015ml po q6hq12h.,苯二氮卓类药物,机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA

17、受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。 药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。 分类：短效三唑仑、咪达唑仑 中效氯羟安定、阿普唑仑 长效安定、氯硝安定,地西泮（安定）,优点： 能迅速进入中枢神经系统，23 分钟内能产生镇静作用。 很少产生依赖性 为治疗癫痫持续状态的首选药 缺点： 转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期2070h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积 戒断症状：焦虑、失

18、眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制,无绝对禁忌，以下情况慎用： 急性乙醇中毒 重度重症肌无力 闭角型青光眼 低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒 严重COPD患者 外科或长期卧床患者，可抑制咳嗽反射,使用剂量与方法： 口服（2.5mg/片）：次2.55mg，日次，日总量不得超过25mg。 肌注或静注（10mg/2ml）：开始10mg，以后每隔34小时加510mg，1日总量不超过50mg。 微量泵：先静推10mg，0.9%NS30ml+安定40mg 以24ml/h维持，若不能控制则加量，直至患者安静入睡，呼之即醒，角膜反射存在。,咪唑安定（咪达唑仑）,优点

19、： 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强：药效为安定的3倍，3090s起效 消除半衰期短：1.52.5h. 顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 缺点： 同安定，需撤药时宜用长效Bzs如安定过渡。,禁忌症,对Bzs过敏者 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁患者,咪唑安定（使用剂量与方法）,使用剂量与方法：（10mg/2ml） 0.9%NS40ml+咪唑安定50mg，配成药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/kg/hr。 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注25mg，然后以0.05 mg/kg/

20、hr的速度开始泵注，每15min以0.05 mg/kg/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。 若持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚替换咪达唑仑。 咪达唑仑持续使用5天，每天以0.05*体重ml/hr的速度减量。,氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,典型代表丙泊酚。该品为烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。,非苯二氮卓类GABA受体激动剂,优点： 起

21、效快：12min 作用时间短：1015min 降低脑氧代谢率，具有脑保护作用 撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。 缺点： 呼吸循环抑制,静脉注射出现呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者,丙泊酚（异丙酚、得普利麻）,禁忌症,对本品过敏者 患有哮吼或会厌炎的儿童 注意事项： 丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或监护病房医生来给药。用药期间应始终处于监护之中，备有保持呼吸道通畅、人工通气、供氧和其他复苏的设备，丙泊酚注射液不应由外科医师或诊断性手术医师给药。,丙泊酚（异丙酚、得普利麻）,使用剂量与方法：（500mg/50

22、ml） 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg/h，据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg/hr,巴比妥类是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲结构类型。 抑制中枢神经的深度，一般与剂量成比例。小剂量起镇静作用，中等剂量有催眠作用，大剂量起麻醉作用。服用过量可引起昏迷，严重的可能致死；长期连用则可成瘾。 依其催眠作用时间的长短分类： 长效类，持续6-8小时，如巴比妥和苯巴比妥； 中效类，持续4-6小时，如异戊巴比妥和戊巴比妥； 短效类，持续2-3小时，如司可巴比妥。硫喷妥钠作 用时间更短，可作 静脉麻醉药，属超短效类。,巴比妥类,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲

23、肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。 右美托咪啶为高选择性2-肾上腺素受体激动剂，与2和1受体的亲和力比率为1620:1，作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放。从而降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，发挥镇静、催眠作用。激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用。,2肾上腺素受体激动剂:右美托咪啶,优点： 对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，“清醒镇静”，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制 无停药后反跳 缺点： 价格昂贵，未入医保 导致心动过缓和低血压，严重甚至可以窦性停搏。

24、 窦性心率过缓、房室传导阻滞患者慎用！,右美托咪定（艾贝宁）,使用剂量与方法：（200g/2ml） 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求。0.9%NS 48ml+右美托咪定2ml，配成药液的浓度为4g/ml。先给负荷剂量：1 g/kg，10 min 输注完成，维持剂量：0.2 0.7 g/kg/h,右美托咪定（艾贝宁）,回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于神经外科患者 9,10。 小样本观察性研究也提示，右美托咪定可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离11 。 由于对意识和呼吸的影响较轻微，并兼有镇痛作用，使得右美托咪定在脑损伤患者中的应用可能具有一定前景，关于安全性和

25、有效性，尚需进一步研究证实。 9 Aryan HE Box KW Ibrahim D et al. Safety and efficacy of dexmedetomidine in neurosurgical patients. Brain In j 2006 20791-798. 10 Yokota H Yokoyama K Noguchi H et al. Post-operative dexmedetomidine-based sedation after uneventful intracranial surgery for unruptured cerebral aneurysm

26、comparison with propofol-based sedation.Neurocrit Care 2011 14 182-187. 11 Grof TM Bledsoe KA. Evaluating the use of dexmedetomidine in neurocritical care patients.Neurocrit Care 2010 12 356-361.,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)。 2013 美国IPA

27、D指南,共识意见9 ： 目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于脑损伤患者。 目前常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静药物包括丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和吗啡。（ 证据级别低、推荐级别弱） 共识意见 10： 当预计将于短时间内进行意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。 而当预计近期无需进行意识评估时，咪达唑仑则可能是合理的选择。（ 证据级别低、推荐级别弱） 共识意见11 ： 对于超短效阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢2受体激动剂右美托咪定在脑损伤患者中的应用，尚需进一步研究证实。（ 证据级别低、推荐级别弱）,谵妄,谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改

28、变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现：精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。 谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。 2013 美国IPAD指南,附: CAM-ICU评价量表(意识模糊评估量表),注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。 =镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,1.使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 2.对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 3. 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建