2008年高考理科数学试题及参考答案(全国卷Ⅰ).ppt

1、再生障碍性贫血的诊断和治疗,四川大学华西医 院 血液科,概念,再生障碍性贫血是一种由多种病因引起的造血功能异常 病因的多样化是治疗复杂性和疗效不一致性的主要原因,一、再障诊断标准,全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低 一般无脾肿大 骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多 除外引起全血细胞减少的其他疾病 一般抗贫血治疗无效,二、再生障碍性贫血的分型,国外标准 （Camitta，1976年） 主要根据血象和骨髓检查结果分型 轻型再障 重型再障,国内标准 （第四届全国再生障碍性贫血学术会议，1987年） 强调结合临床表现、血象、和骨髓检查结果分型

2、 急性再障 （重症再障I型，SAA-I） 慢性再障： 轻型再障 慢性重症再障 （重症再障II型，SAA-II）,三、重型再障的诊断标准,临床：发病急，贫血进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。部分病人在慢性再障的病程中出现病情进展、恶化 血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列三项中之两项：中性粒细胞绝对计数0.5109/L；血小板计数2.0109/L；网织红细胞计数1%，绝对值15109/L 骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，淋巴细胞增多；骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。骨髓细胞增生程度正常的25%，如正常的50%，则造血细胞30%,Aplastic Anemia

3、 Marrow,Aplastic Anemia Bone Marrow: Biopsy,Differential Diagnosis,阵发性睡眠性血红蛋白尿 溶血、网织红细胞增高、骨髓红系增生。尿Rouse 试验阳性，Ham试验阳性。CD59抗原阴性 骨髓增生异常综合征 克隆性疾病，病态造血：红细胞巨幼样变，核浆发育不平衡，粒系幼稚细胞增多，小巨核细胞 低增生性白血病 骨髓原始或幼稚细胞增多,四、再障治疗策略的选择,除去和停止接触任何对骨髓有害物质 支持治疗：防止感染和出血，成分输血 粒细胞缺乏并发感染时，尽快开始广谱抗菌素治疗 血小板70g/L 准备作骨髓移植者，应严格掌握输血指征，移植前输

4、血可能增加移植失败的风险，尤其不要输家庭成员的血 反复输血的患者，应使用去铁胺减少体内铁负荷,急性或重型再障的治疗 骨髓移植 HLA相合，50%-80%长期存活 免疫抑制剂 适用于有抑制性T细胞的患者 ATG/ALG、环胞素A 雄激素 慢性再障治疗 雄激素 中医中药,五、再障的疗效判定标准,治愈：贫血和出血症状消失。Hb男性达120g/L,女性达100g/L,WBC达4.0109/L,血小板达80109/L,随访一年以上未复发 缓解：贫血和出血症状消失。Hb男性达120g/L,女性达100g/L,WBC达3.5109/L,血小板一定程度增加,随访3月病情稳定或继续进步 明显进步：贫血和出血症状

5、明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并维持3月 无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步,六、再障的现行治疗方法及评价,（一）异基因造血干细胞移植,50岁以下，有HLA相合同胞供者的重症再障应首选，移植后长期无病生存达70%-80%，移植成功者可望治愈 移植应尽可能早进行，确诊至移植的间隔时间以不超过3周为宜 凡拟作移植者应尽可能避免移植前输血，必须输血者输血前应将白细胞滤过或经2500cGy照射 对确诊后未输血或输血次数较少者，预处理方案可用环磷酰胺50mg/kg/d共4天,造血干细胞移植治疗再障,造血干细胞移植与免疫抑制治疗比较,（二）抗胸腺细胞球蛋白（A

6、TG）及抗淋巴细胞球蛋白（ALG）,种类： 马-ATG 15-40mg/kg/d 4-5天 猪-ATG 15-20mg/kg/d 4-5天 兔-ATG 5-10mg/kg/d 4-5天 ALG： 40mg/kg/d 4-5天 ATG/ALG治疗SAA有效率40%-70% 与雄激素、CsA、rhHGFs联用可提高疗效 去除抑制性T细胞对骨髓造血的抑制作用；刺激造血干/祖细胞的生长和分化；以及类似于PHA但较之更强的致丝裂原作用 副作用 过敏反应、血清病、感染和出血，治疗后远期可能出现克隆性疾病： 如PNH、MDS、白血病等,（三）环胞素A,治疗SAA的第一线用药，疗效35%-65%，表达HLA

7、II类抗原DRB1*1501等位基因的患者对CsA的疗效可高达90% 抑制T淋巴细胞生成IL-2 和-干扰素等细胞因子, 抑制T抑制细胞的激活和增殖 剂量3mg 7mg/kg/d, 以维持血药浓度200ng400ng/L为好，疗程不少于3月，出现疗效时间需12月以上，血象稳定后至少维持1个月再逐渐减量停药 副作用有肝肾毒性、多毛、牙龈增生、震颤、等 停用CsA后复发的SAA再用仍有效,（四）大剂量甲基强的松龙,用法：D1-D3 20-30mg/kg/d D4-D6 10-15mg/kg/d D7-D9 5-8 mg/kg/d D10-D12 3-4 mg/kg/d D13-D15 2 mg/k

8、g/d D16-D30 1 mg/kg/d,（四）大剂量甲基强的松龙,对部分SAA有效 30% 感染、股骨头坏死（21%） 治疗后克隆病： PNH、MDS、白血病 现认为该法治疗重症再障弊多利少，已很少使用,（五）大剂量丙种球蛋白,0.4g/kg/d 5，或 1.0g/kg/d 2 对再障合并免疫性血小板减少有效 对清除病毒感染可能有效 作用机理尚不明，治疗价值尚有争议,（六）大剂量环磷酰胺,有较大风险，仅用于有免疫介导发病的患者 环磷酰胺45mg/kg/d静注，共4天 用药后1-5月见效，有效率50%，但治疗相关死亡率也达50% 应进一步作严格的验证,（七）雄激素,康力龙612mg/d口服，或安雄120160mg/d口服，或丙酸睾丸酮50100mg/d肌肉注射，疗程至少6月以上 对造血衰竭不完全的病人有效，机理可能与免疫调控有关，而不是促使促红素的产生，也不是直接刺激造血细胞 对CAA疗效肯定，有效率 50% 对SAA疗效差，与免疫抑制剂联用尚有争议 副作用：肝功能损害，男性化,（八）细胞因子,G-CSF、GM-CSF对某些患者粒细胞减少有用 EPO血清水平低者用EPO可减少输血次数 再障不缺乏