评判性思维及在临床护理实践中的应用.ppt

1、评判性思维及在临床护理实践中的应用,苏 惠 明 美国纽约大学护理教育硕士 美国普渡大学护理学院副教授 美国危重症协会会员,学习目标,描述评判性思维的定义 评判性思维和护理程序之间的区别 观察护理实践中应用评判性思维的技巧 案例分析,如何在临床护理工作中应用评判性思维,应用于临床推理的评判性思维技能,介绍 普通思维与评判性思维的区别 为什么注重评判性思维 初学者与有经验者思考问题的不同之处,为什么要注重评判性思维,我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。 护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。 我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。 评判性思维是解决问题的金

2、钥匙。,如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题,初学者与有经验者思考问题的对比,初学者 知识分散 注重执行 制度约束人 根本问题不明确 缺乏自信 注重过程、忽视患者反应 资料肤浅 死板遵守制度,有经验者 知识有组织、有结构 执行前充分思考 知道如何完善制度 根本问题明确 自信、有重点 考虑问题全面 资料恰当、具有说服力 分析问题时不断使其得到提高,评判性思维的定义,是一种思考过程；能明确目的和目标；能准确划分出问题；能分辨资料的完整性及资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念，能探索出资料所涉及的含义及其影响，亦能体会多元性看法。简而言之，它是一种不断训练、自我修正的思考方法。,学习评

3、判性思维的意义,我们要教授如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的传授.,.,评判性思维的本质,理性的 反映式的 探索式的 独立自主的,评判性思维的态度,公正、诚实 谦逊 完整性 执着 移情 勇气和冒险 好奇心,评判性思维和护理程序,评判性思维就是护理过程中判断和决策的思维转换过程,评判性思维和护理程序,护理程序 评估 诊断,评判性思维技能 识别有组织性及综合性的条例问题 识别线索作假设护理 证实资料 组合资料 识别资料群及所呈现形态下的诊断结 论,评判性思维和护理程序,护理程序 计划 实施 评价,评判性思考技能 排优先顺序 建立评价目标 产生解决问题的方法 考验臆测的解决问题的方法 依

4、据标准评价,诊断推理的思考图,收集资料 识别线索及假设推理 补充资料 证实资料 组合资料 补充资料 识别功能形态 臆测可能的合作问题或护理诊断,诊断推理的思考图,臆测可能的合作问题及护理诊断 补充资料 检查组合资料是否符合诊断特征 补充资料 再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处 补充资料 接纳 或 否决 决定因素及相关因素 没问题 其他问题 确定护理诊断或合作性问题,确定一种有组织而全面的方法,选择一种系统的途径，全面了解病人的身体状况。根据病人的健康状态和自己的习惯去评估患者的健康状况。,导言：怎样系统的全面评估,危重患者 特殊患者 一般患者,确定一种有组织而全面的方法,核心问题 你的方法

5、是否与患者情况相适应 我们还应发现什么问题,识别线索及作假设推理,线索资料提醒你怀疑可能有的问题 假设是从线索中决定，它是半结论。 核心问题：资料是否切题。资料是否显示不寻常的情况。由所得的资料可以做哪些可能性假设。,影响假设的因素,观察技巧 个人知识范围 临床经验 价值观、人生观,练习：做出假设,线索 协调 表情痛苦、皱眉 氧饱和度79 患者拒绝医生的建议，坚持回家,做出假设,多一条线索，就越接近真相 避免将假设建立在一个线索上。 一旦做出假设，通过收集更多资料和及时补充资料来确定假设正确。,证实资料,证实资料是检查资料的正确性 为什么？ 什么时候？ 主观与客观资料的对应 资料正确与否 是否

6、受自己偏见影响,证实资料的技巧,重复检查资料 寻找其他资料 询问他人 再次检查所获得的信息 对比主观与客观资料 清楚考虑患者及家庭状况,证实资料（核心问题）,客观资料是否支持主观资料 哪些因素会影响所得资料的正确性 考虑患者及家属 在收集、解释资料时是否受自己偏见的影响 资料是否足够，还需要补充哪些资料,练习,李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班报告中显示下列资料： 生命体征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分 R: 18次/分 实验室检查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl

7、: 102mmol/L 心理状况：时常哭泣 练习：从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。,收集资料,将相关的线索资料聚集在一起检验，可以呈现出比单独资料更明显的意义 决定哪些资料在一起 重要的知识、经验 应用模式 1.功能性健康形态（Gordon） 2.9项人类主要反应形态（北美护理学） 3.人类基本需要层次论（马斯洛） 4.人体系统,识别资料群所呈现形态下诊断结论,识别资料所呈现形态 哪些资料组合在一起 下诊断结论： 通过组织线索做出最后诊断，并为其提供证据。 核心问题 哪些资料适合组织在一起，所组合资料之间的关系是什么。在确定的功能形态下，有哪些可能的诊断？还需要补充哪些资

8、料才能确定或否决这些可能性诊断。,举例,组合资料 可能的形态 可能的护理诊断 资料漏洞 自感冒后食欲差， 营养、代谢 体液不足 一天未进食，最后 排泄 尿渚留 一次进水是在午夜， 口温39.4度， 皮肤潮红，尿量减少。,练习,Larry，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清,。 识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。 检查组合和识别可能的功能性健康形态 在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料。 组合资料 可能形态 可能护

9、理诊断 资料漏洞,举例,资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象 利多卡因过量 心肌梗死 病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功) 高龄,举例(续),资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 心肌梗死 中风体征？ 病史:高血压.心力衰竭 需要做脑CT吗？,举例(续),资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清、 角色、人际关系 护患沟通障碍 患者用假牙吗 高龄 是否是口齿不 清的原因,优先排列顺序,在决定护理计划时，必须识别每个问题的轻重缓急，然后按其重要性和紧迫性排出顺序。

10、 核心问题： 我们最需要解决的问题是什么？用什么标准来判断这个优先顺序？ 哪些因素会影响判断标准？,排列优先顺序的标准,健康状况 马斯洛基本需要层次论 患者习惯,决定优先顺序的指导,先解决首要问题再解决其他问题。 提出相反问题（如果不是这样做，将会发生什么情况）。 目前存在的问题， 患者的一般健康状况和出院后的问题。 预计住院天数， 是否提供了标准计划。,练习,Tom，16岁，足球运动员，10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈妈患了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办”。你处

11、理以下问题，怎样排序（）未解大小便（）伤口疼痛（）因母亲的病而悲伤 。 说出你排序的原因,设立目标,决定患者是否能够按期达到目标。 目标是否和诊断一致 目标是否考虑患者及家属，是否和计划一致。 目标是否切合实际。,决定解决问题的措施,决定解决问题的措施是找出预防、控制、解决问题的措施，以达到目标。,原则,去除或减少疾病的诱因。 措施是否能达到目标。 措施是否建立在专业水平上。,措施:,是否与标准有关 是否考虑患者的价值观、信仰和心理社会背景 是否配合临床护理标准及其他治疗计划 是否具有科学依据 是否权衡利害关系,练习,Young，因两天前颅脑外伤收入院，应用呼吸机、，因卧床不起和神志不清造成清

12、理呼吸道无效而导致痰液淤积和肺底罗音。 1.评估患者的反应 2.确定护理措施,练习,Pearl 因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院后医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至88% 护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑 请排列以上护理问题的优先顺序并给出理由,考验臆测的解决问题方法,在执行措施时，观察照顾对象的反应，及时判断是否向目标方向发展，若反应不如预测，即刻采取其他可能措施。 1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新的问题?问题是否一样? 2.自己是否有足够的知识与技能。 3.是否放在患者反应上。 4.有无忽略安全的原则。 5.措施是否恰

13、当。 6.是否需要做出些改变。,依据标准评价,将患者的实际行为表现与目标比较后做结论： （1）所得资料是否显示已达到目标，患者或家属是否认为达到目标。 （2）回想自己在执行整个护理措施中，还有什么地方可以做的更有效。 （3）若患者反应不符合目标 a 健康问题改变 b 目标与措施是否不切实际 c 措施的执行是否如当初计划 d 资料的分析及组合是否正确 e 资料是否完整、是否正确,练习,1.当你为Young吸痰时应注意哪些反应，有可能发生哪些情况。最可能发生的反应是？ 2.吸完痰后评估Young 肺部情况，肺部的罗音仍然没有变化，呼吸频率加快，下一步你将怎样做？,评判性思维的发展是一条漫长的道路.

14、。由初学到能应用自如的程度,不可能一日即成。 而是通过一段时间在不同的学习经验下逐渐成长。,评判性思维在护理教育中的意义,我们要教授如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的传授.,怎样思考问题?,何种教学方法是最有效的方法?,设计教学策略,系统的提出问题 案例分析 概念图/诊断推理练习单 医学杂志,系统的提出问题,观察学生在临床提供护理及所作有关的抉择,探索学生的思考过程 提出开放性的问题,并要求学生给出理由,需要解决的问题 你根据什么证据作这个判断,这些资料之间有什么关系,你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞,资料是否足够,是否需要其他资料 还有什么其他可能的诊断符合这个情况,你还需要什

15、么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断 患者及家属对这种情况的看法如何,首先解决的问题是什么,决策的标准是什么,理由是什么 目标是否被患者和家属认可,是否和治疗计划一致,是否符合实际 这些措施中,每一项可能的后果是什么,何时评价效果,预想的反应是什么 可能出现哪些不良反应 如有XXX情况发生,你该如何处理,为什么,概念图诊断推理练习单,PC: Thrombo- emboli S & S?,PC: Cardiac Temponade S & S?,Ineffective Coping Emotional status?,Activity Intolerance S & S? (VS, color, CP, dizziness),CKMB troponin I EKG: ant. MI, cardiac perfusion chest pain? SOB?,PC: HF VS?