严重多发创伤患者治疗的新模式以及ICU内监测重要性.ppt

1、严 重 多发创伤 患 者 治疗的新模式以及ICU内监测重要性,石海鹏,随着人类现代文明的发展,创伤的发生也 在逐年增加,我国每年因创伤致死者10余万人, 伤者百万人. 对重度创伤病人而言,创伤的早期急救处 理是相当重要的,但它不是治疗的结束,而是系 统治疗的开始.,严重创伤后机体病理生理改变的基础是 大量失血 ,因此提出“血性恶性循环 ( bloody vicious cycle) ”的概念 ,即病人的生理状态呈 螺旋式恶化 ,这一恶性循环的特征是低体温、 凝血障碍和代谢性酸中毒,也叫死亡三角,最终 导致机体生理耗竭。,传 统 治 疗 模 式,一次到位,确定性手术 优点:手术一步到位,无需二次

2、手术,手术的成 功率高 ,表面看似得到了及时处理和控制. 缺点:极高的并发症发生率,存活率低,常出现 致死三联征 ,即死亡三角.,新 的 治 疗 模 式,分 阶 段 手 术 治 疗 损伤控制外科(Damage Control Surgery ,DCS) 的提出,其理论基础为死亡三角.包括:1. 一 期 简化 手 术 2. ICU的复苏 3.二期确定性手术. 如果不立刻控制致死三联征,手术期内死 亡率比较高.,用最简略的手术处理好最致命的创伤,然 后尽快转移至 ICU进行创伤的进一步复苏 ,积 极纠正低体温、酸中毒、凝血障碍三联征 ,待 病人生命体征稳定或基本稳定以后 ,再次进行 确定性手术治疗

3、. 有资料显示此模式可使本来面临死亡的 患者中 ,一半可得以生存.,其目的是:救命、保全伤肢;控制污染;避 免生理潜能进行性耗竭;为计划确定性手术赢 得时机 ,体现了严重多发伤、应急救命、分期 手术的内涵。,ICU的持续监测与进一步治疗,有专家强调 , ICU 治疗阶段的一个重要 目标是对致死三联征的积极处理。给予足够 的器官支持使患者的生理学状态恢复正常 ,此 期一般需要 2472 h。 重点包括液体复苏、机械通气、复温、 纠正酸中毒及凝血障碍.重视氧代谢 ,加强心 肺功能支持 ,注意改善微循环 ,提高组织氧合.,液 体 复 苏,关键:恢复血容量并保持血流动力学稳定 在有效的监测条件下,使H

4、CT0.35,动脉 血氧饱和度94%,混合静脉血氧饱和65% -70%,并适当应用增强心肌收缩力药物. 液体复苏程度需根据终末器官的灌注水 平来判断 ,包括足够的尿量、重要生命体征的 恢复及乳酸中毒的清除等.,机 械 通 气,接受损伤控制性手术的病人常有AL I和 ARDS的风险。除创伤病人常见的肺间质损 伤和休克外 ,在复苏初期大量补液是损伤控制 病人易发生AL I或 ARDS的特有诱因 ,大量补 液将降低胸壁顺应性 ,导致肺水肿。 因此 ,病人在复苏初期均需要机械通气 , 目的在于维持良好的氧合及通气功能 ,并预防 并发症的发生。,人 机 对 抗 的 处 理,首先是人机对抗的判断:表现为躁

5、动不安 呼吸困难 、呼吸节律和 呼吸动度不规则、血 氧饱和度下 降、心率增快 、血压升高、 呼 吸机报警.,人 机 对 抗 的 主 要 原 因,分以下情况: 1 气道相关性原因:气管内导管大小或位置不 当、气囊漏气、气囊压力过大、 导管阻塞等 2 呼吸机相关性病因:气道湿化不充分、连接 管道 阻塞 或漏气 、触发灵敏度降低、参数 设置不当,3疾病相关性原因 肺实质性病变、肺膨胀过 度、气胸、等低心 排 、脑灌注降低 、严重腹 胀等 4 其他:恐惧 、紧张、疼 痛、气道 分泌物、 大小便刺激,人 机 对 抗 处 理 原 则 与 步 骤,1首先要保证基本 的氧合和通气 2积极寻找原因与处理 :包括

6、重点 查 体 ,以 吸 痰 管 或 气 管 镜 探 查 气 道 和 胸 片 、血 气等必要检查 ,评估 问题 的来源 ,针对原因积 极处理 。 3对 突发 紧急情 况 首先考虑气胸 、气道阻 塞和肺栓塞 的可能 4 应用镇静剂和镇痛剂,复 温,成功复温将恢复凝血过程凝血因子的正 常功能 ,达到控制出血和清除乳酸酸中毒的目 的 ,对复苏过程具有重要作用. 病人进入 ICU 4h 内 , 必须复温至37。 重度低体温时病人脉搏和心率减慢、寒战消 失、血压下降、心输出量降低 ,可以出现心电 图异常、心室颤动.加重病人的氧债 , 加重组 织、器官的损伤.,同时低体温还严重影响凝血机制 ,可使PT 和A

7、PTT时间延长,从量和质上影响凝血反应 , 使凝血因子产生减少。 动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是 造成低温的重要原因 ,关腹后很快可减少腹腔 热量丧失 ,这正是实施 DCS的理论依据. 复温措施:输液体前加温,胃部温开水灌注 防止不必要的暴露.,纠 正 凝 血 障 碍,复苏过程中病人需要大量的输血输液 ,通 常需要 2448h才能恢复“正常 ”的生理状 态。大失血和大量输注库血都与致死三联征 的发生有关。大失血时凝血因子大量丢失 ,而 大量输注的库血其凝血因子也大多破坏。 资料表明,纠正低温和输FFP和血小板是 关键,在最初的 24h内 ,输血可按照 10个单位的 原则进行 ,即浓缩红细胞悬液 、新鲜冰冻血 浆和血小板各 10个单位。 但如果凝血酶原时间 15 s或血小板计数 100 109 /L,则仍须继续给予血制品.如果 纤维蛋白原 1 /L。,一旦病人得到充分复苏和加温 ,酸中毒多 可自行缓解。氧债也将被消除 ,机体从无氧代 谢回到有氧代谢状态。复苏过程中 ,一般不须 使用碳酸氢