《出凝血监测》PPT课件.ppt

1、第十二章 出凝血监测,正常的止血机制,血管机制：血管收缩；基底胶原暴露，通过因子激活内源性凝血机制；内皮细胞释放多种因子，导致血小板的黏附和聚集，启动外源性凝血机制（TF），激活纤维蛋白溶解系统,血小板机制： 形成血小板血栓，机械性修复受损血管 通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质 释放血小板第三因子（PF3）直接参与凝血反应 活化血小板在前激肽释放酶即高分子量激肽原存在的条件下，直接激活F及F,凝血机制：凝血过程分三个阶段 第一阶段 凝血活酶形成 第二阶段 凝血酶形成 第三阶段 纤维蛋白生成,抗凝与纤维蛋白溶解机制,抗凝系统的组成及作用 抗凝血酶- 蛋白c

2、系统 组织因子途径抑制物 肝素,纤维蛋白溶解系统组成与激活 纤溶系统的组成：纤溶酶原(PLG);组织型纤溶酶原激活物（t-PA）；尿激酶型纤溶酶原激活物；纤溶酶相关抑制物 纤溶系统的激活：内源性途径和外源性途径,第一节 概述,临床监测：详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查 实验室监测：,出血的原因： 局部原因引起的出血 出凝血机制异常引起的出血 不能单纯用局部因素来解释的出血 自发性出血或出血不止 同时有多个部位出血 有家族遗传史或常有出血史 伴有易引起出血的全身性疾病：尿毒症、严重肝病等,出凝血机制异常的环节分析,血管壁异常 先天性或遗传性：遗传性出血性毛

3、细血管扩张症、家族性单纯性紫癜 获得性：败血症、过敏性紫癜、结缔组织病,血小板计数异常或功能缺陷,原发性或继发性血小板减少症 原发性血小板增多症 血小板功能缺陷：血小板无力症和尿毒症,凝血因子缺乏 遗传性凝血因子缺乏：血友病、再生障碍性贫血 获得性凝血因子缺乏：DIC、严重肝病、白血病、,抗凝及纤维蛋白溶解亢进： 肝素使用过量、DIC纤溶期等,病情动态监测,出血部位的监测 凝血功能试验指标监测 生命体征的监测 警惕并发症的监测,实验室监测,检查血管壁和血小板相互作用的实验 出血时间（Bleeding time BT） 毛细血管脆性试验（capillary fragility CFT） 正常值：

4、男性0-5个、女性0-10个,检查血小板的实验,血小板计数： 正常值：（100-300）109/L 血浆血小板第4因子（Platelet let 4 PF4） 正常值：2.89-3.2g/L，大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期,检查血液凝固机制的实验,全血凝固时间（clotting time CT） 主要反应内源性凝血系统的凝血功能 正常值：5-10min CT延长见于：凝血因子、缺乏症；严重的凝血因子和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等 CT缩短见于：高凝状态,激活全血凝固时间（ACT）： 正常值：90-130S 常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用于计算鱼精蛋白拮抗肝

5、素的用量 凝血酶原时间（PT）： 正常值：121s 主要反映外源性凝血系统缺陷，较正常对照值延长3s以上有诊断意义 PT延长表示凝血因子缺乏，见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量,白陶土部分凝血活酶时间（KPTT): 正常值：32-42S 主要反映内源性凝血系统的凝血功能，较正常对照值延长10S以上有意义 简易凝血活酶生成试验（STGT） 正常值：10-14s 用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷,血浆纤维蛋白原定量（Fg） 正常值：2-4g/L 降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病 升高见于血液高凝状态,检查纤维蛋白溶解的实验,凝血酶凝固时间（TCT、TT）

6、 正常值：16-18s 较正常对照值延长3s以上有诊断意义 TT延长见于血液FDP增多，血浆中肝素或肝素样物质增多、纤维蛋白原浓度降低、DIC等,血浆鱼精蛋白副凝试验 阳性见于DIC早期 纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体检测 FDP正常值：0-6mg/L，超过20mg/l有诊断意义 D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性 抗凝血酶活性及抗原含量测定 降低见于DIC、血栓形成、严重肝病等,血栓弹性图（TEG）与声凝分析仪（SCT）,凝血是一个动态过程，用终点检测法难以提供有关凝血的性质和动态方面的资料。传统的凝血功能测试法如凝血酶原如间(PT)、部分凝血酶原时间(PPT)、血小板计数（PLT

7、）和纤维蛋白原浓度（FIB）等，常常不能直接反映凝血障碍的原因，亦达不到监测凝血的目的。临床上需要有一种简单、敏感和可靠的方法来检测大量失血病人的凝血功能状况，以便在较短时间内检测出病人凝血障碍的原因，并据此指导输血治疗，避免多种凝血测定法延误时间，从而及时纠正凝血障碍，减少失血和输血。,Sonoclot凝血和血小板功能分析仪,1、Sonoclot分析仪的工作原理 Sonoclot分析仪是于1975年由Von Kaulla等发明。其工作原理为在血液标本(0.4 ml)中上下振动的管形探针随着止血的各个阶段变化所遇到的运动阻力通过一种模拟电子信号反映到Sonoclot分析仪中(图1)，然后以凝血

8、信号的方式报告出来。随着血液标本的凝结，止血系统的机械变化改变凝血信号值，这样凝血过程就经此凝血信号值相对于时间的曲线图在热感曲线打印机上打印出来，即为Sonoclot标记曲线图(图2)。,2、Sonoclot标记各参数的意义及正常值范围（图2）,T1又称SonACT，指加入血液标本到纤维蛋白开始形成的时间，也就是血液标本保持液体状态的时间，主要与凝血因子有关，与常规的ACT监测相一致，正常值为85145s。 Rl称为凝结速率，是曲线上升的第一个斜率，反映了进一步的纤维蛋白形成及发生凝结的速率，是纤维蛋白凝胶形成的特征，主要与纤维蛋白原水平有关，正常值为1545 mm/min。,R2是曲线上升

9、的第二个斜率，反映纤维蛋白与血小板之间发生交联后产生凝血收缩，其正常值为1545mm/min。 R3是曲线下降的斜率，表示进一步的凝血收缩直至完成，其正常值为(28) mm/min。 Peak代表纤维蛋白形成结束，其高度反映凝血收缩发生的强度，正常值为7090 mm。TP为到达顶峰的时间，反映凝结收缩的快慢程度，正常值15min。 T3反映纤维蛋白溶解，一般很难在曲线上看见，如果T3回到或低于基准线(Tl)则表示存在纤维蛋白溶解亢进。 由此可见，血小板功能及数量主要反映在R2、R3、Peak、TP这一段曲线上，TP时间越短说明血小板功能越强，R2、R3越陡说明收缩越强烈。,常规凝血试验只能体现

10、凝血机制的某一独立的方面，不能反映凝结级联及凝血系统全过程中的内部反应情况。Sonoclot分析仪可提供凝血系统变化的动态指标，全面反映止血过程。Sonoclot分析仪采用粘弹性的方法对血液样本进行动态监测，可提供全部止血过程的精确资料，检测一系列的凝血性疾患，包括血小板机能失调、凝血因子缺乏、抗凝血作用、高凝倾向及纤溶亢进，预测术后出血，鉴别出血原因，指导治疗，并且具有方便、可靠、迅速等优点。,3、Sonoclot分析仪在临床中的应用,鉴别高凝患者 监测药物对凝血功能的影响 监测血小板功能，预测术后出血，指导输血治疗,凝血/血栓弹性扫描仪（Thrombelastography，TEG）,凝血

11、弹性描记仪是一种从整个动态过程来监测凝血过程的监测仪，于1948年由Harter发明后，之后它一直用于实验研究，直到80年代中后期才开始用于临床。1985年美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学院的Kang及其同事首先将TEG用于肝移植手术指导术中输血取得了良好效果，现已成为围术期监测凝血功能的重要指标。,TEG的工作原理 TEG的工作原理,凝血弹性描记仪可以从一份血样本全面评估凝血功能，从血小板-纤维蛋白相互反应开始记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应，包括血小板聚集、血凝块强化、纤维蛋白交叉连接最后到血凝块溶解的整个过程。所描记的图形可提供有关凝血因子活性、血小板功能及纤维蛋白溶解过程等资料。 凝血弹

12、性描记仪主要由两个部分组成：一个可振荡的加热杯(37)和一支自由悬挂于张力线的针。抽取的新鲜血液(0.36ml)放于小杯内，当血样本处于液体状时，小杯的运动不影响到针，而当凝血块开始形成后，凝血块中的纤维素和血小板形成凝块状物将小杯的运动和针形成耦联，这种切应力的变化和血凝块的弹性通过与针连接产生效应信息传递，经放大传至TEG描记仪，以2mm/min的速率记录在热敏纸上形成凝血弹力图。,TEG参数的分析,R：反应时间（从样本放入小杯至TEG描记幅度达2mm的时间，正常值范围68min），代表纤维蛋白开始形成的时间，与凝血因子和循环抑制因子活性（内源性凝血系统）有关。R值增加可能是由于凝血因子缺

13、乏、抗凝状态(肝素化)或严重的低纤维蛋白原血症，R值缩短可出现于高凝综合征。 K：血块形成时间(正常范围36min)，从描记幅度为2mm至描记幅度达20mm的时间，代表纤维蛋白形成和交叉连接导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需的时间。它受内源性凝血因子活性、纤维蛋白原和血小板的影响。,Alpha角度()(正常范围5060)：TEG扫描图中从R到K值形成的斜角。它表示固态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原血症和血小板减少症。 最大幅度(MA)(正常范围5060mm)：TEG描记图上的最大宽幅度，反映纤维蛋白血栓形成的绝对强度，它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。血小板质或量的异常都会

14、影响到MA值。 A60：扫描图上MA波幅后60min处的波幅 (正常值范围为MA5mm)，测量血栓的溶解或退缩。 血栓溶解指数(CLI)：A60/MA100(%)(正常范围85%)，反映由于血栓溶解导致血凝块完整性的消失。,TEG的临床适用范围,TEG有优越的凝血监测功能： 可快速检测心血管疾病、术后、经皮血管内冠状动脉成形术(PTCA)、癌症、产科疾病和老年病人的血栓形成倾向； 检测血小板减少症、凝血因子缺乏症患者和使用肝素或香豆素后的低凝状态； 检测高纤维蛋白溶解症、弥漫性血管内凝血(DIC)、纤维蛋白溶解治疗和胎盘早期剥离等状态下的血栓溶解情况； 还可用于指导输血及用于监测试验。 因此凝

15、血弹性扫描仪广泛应用于肝脏和心血管手术、重症监测病房、急症和创伤医疗中心、血液科与临床实验室和产科等，用于监测凝血功能,出凝血监测在围手术起的应用,出凝血功能的术前评估 术中与术后出血分析 弥散性血管内凝血,出凝血功能的术前评估,血小板数量和质量的评估: 血小板100109/L,无异常出血 血小板（50-100）109/L，出血倾向 血小板（20-50） 109/L，被视为手术禁忌症 血小板10 109/L，有严重的出血危险，包括颅内出血。 血小板增多症,血小板功能异常以后天性居多： 药物：常见的为阿司匹林和非甾体类抗炎药物 疾病：尿毒症,凝血因子的评估,术中与术后出血分析,麻醉因素 手术因素

16、 大量输血输液 体外循环：主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量有关,弥散性血管凝血（DIC）,DIC不是一个独立疾病，而是多种病因所引起的复杂病理过程的中间环节。诱发DIC的病因十分复杂。但导致其发生的根本原因是某些因素破了人体凝血和抗凝血系统间的平衡，首先是凝血系统被激活使血液处于高凝状态寻致了各脏器的广泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，从而使血液转入低凝状态，继而由于纤溶系统被激活，功能亢进而溶解了纤维蛋白甚至纤维蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所产生的FDP又具有抗凝作用最终寻致严重出血，加之多脏器功能损伤而出现各种严重症状，故急性DIC

17、若不能及时诊治常危及生命。,病因,感染性疾病：败血症，内毒素血症 广泛组织损伤：大手术、大面积挫伤或烧伤 产科并发症：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留 肝、肾疾患：急性肝炎、肝硬化、肾小球肾炎、肾移植排斥反应 休克：大出血，过敏性和内毒素性休克 恶性实体瘤：肺、消化及泌尿系癌肿，尤其在转移性癌肿多见 急性白血病：急性早幼粒白血症 胶原性疾病：类风关、SLE、硬皮病、新生儿硬肿症 代谢性疾病：糖尿病、高脂血症,诊断标准,临床表现： 存在易引起DIC的原发疾病 有下列两项以上临床表现： 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状和体征,实验室检查：三项以上异常 血小

18、板计数低于100109/L或进行性下降；或有两项以上血浆血小板活化产物增高血小板球蛋白PF4TXB2颗粒膜蛋白（GMP）140 血浆Fg20mg/L PT缩短或延长3s以上，或呈动态变化 纤溶酶原含量及活性降低 AT-含量及活性降低 血浆F:C活性低于50%,疑难病例应有下列一项以上异常： 因子:C降低，vWF：Ag升高，前者与后者的比值降低 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物浓度（TAT）升高或F1+2水平升高 血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高 血（尿）纤维蛋白肽A水平增高,DIC监测,监测病人引起DIC基础疾病的变化 观察出血进展情况及全身各处有无出血,结合临床表现及实验结果作出DIC的分期判断 高凝期： 以微循环障碍及血栓形成为主要表现、CT、KPTT缩短、纤维蛋白原水平正常或增高、血小板轻度降低 消耗性低凝期 微循环障碍与出血并存、血小板减少、PT、KPTT延长、纤维蛋白原减少、3P试验可阳性 继发性纤溶功能亢进期 纤维蛋白溶解系统激活、CT延长、纤维蛋白原严重降低、血FDP增高,定期复查DIC的实验指标 每日或隔日测定三项筛选试验（BPC、PT、纤维蛋白原定量）及纤溶试验 如用肝素治疗需作CT监测 CT延长到正常的1倍左右为宜 若CT超过30min以上，提示肝素过量，需用鱼精蛋白中和,DIC的防治,治疗必