（医学课件）胸腺扩大切除术.pptx

1、,剑突下切口胸腺扩大切除术,目录,CONTENTS,认识胸腺,01,重症肌无力,02,术式比较,03,手术配合,04,TRANSITION,重症肌无力,01,重症肌无力（myasthenia gravis）,重症肌无力MG，是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳（眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、苦笑容等），症状严重会使呼吸肌无力，导致呼吸困难，甚至危及生命。,发病机制及现状,NMJ突触后膜乙酰胆碱受体自身免疫性疾病 临床表现 部分或全身骨骼肌无力和易疲劳 活动后加重，休息(晨轻暮重)和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻 主要症状 眼外肌无力

2、（90%的病例眼外肌麻痹） 脑神经支配的骨骼肌 明确诊断，要做新斯的明试验和肌电图，观察眼睑等和肌力相关的症状 65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴发胸腺瘤,重症肌无力治疗方式,药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 2.免疫抑制剂 3.血浆置换 手术治疗：手术切除胸腺是重症肌无力有效治疗手段,（胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力最重要的方法）,胸腺切除的理论基础,消除自身抗体介导的乙酰胆碱受体的损害 乙酰胆碱受体抗体大部分合成于胸腺 对乙酰胆碱受体抗体的产生有促进作用“肌样细胞” 产生胸腺 阻止乙酰胆碱合成和释放的胸腺素产生胸腺 T淋巴细胞在胸腺内致敏 上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺,TRA

3、NSITION,认识胸腺,02,认识胸腺-胸腺的位置,胸腺（thymus） 位于前纵膈，敷于心脏和大血管表面，呈灰赤色，扁平状，分左右两叶，由淋巴组织构成,认识胸腺-胸腺的位置,胸腺,认识胸腺-胸腺的位置,胸腺,胸骨,主动脉弓,肺,认识胸腺-胸腺的形状,胸腺常分为不对称的左、右两叶，呈上尖下宽的锥体形或窄长形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。,外科手术中胸腺一般分5种形态：H型、蝶型、三角形、条型和多叶型，以H型多见。,认识胸腺-胸腺的功能,胸腺的功能,1.中枢免疫器官 2.产生T淋巴细胞 3.协助发育外周免疫器官,1.产生、分泌胸腺肽 2.连续诱导T细胞分化 3.增强T细胞对抗原的反应,维持机

4、体免疫平衡状态,TRANSITION,剑突下切口术式比较,03,术式比较,手术入路（经胸腔镜下剑突下切口胸腺扩大切除术） 经剑突下长2 cm切口为观察孔 双侧锁骨中线肋弓下缘处为操作孔,术式比较,正中切口入路,经右胸或双侧胸腔镜入路,剑突下入路,术野清晰、左右侧胸腺均可 以清晰分离 切口小，损伤少，出血少 住院时间短，费用少,切口大，需劈开胸骨, 出血多，疼痛明显 术后恢复慢,胸廓稳定性差 对心肺功能影响大 术后并发症多，恢复慢 住院时间长,易损伤肋间神经，发生肋间神经痛 胸腺切除或不完全，易损伤肺 双侧入路手术时间长，损伤大 术后要放胸腔闭式引流进入胸腔,术式比较,剑突下切口入路其他的优点：

5、,1.切口隐蔽美观，满足患者对美容的要求 2.麻醉损伤小（单腔管气管插管全麻） 3.避免术中对肋间神经的损伤和牵拉 4.住院时间短，恢复快，费用低 5.只需要三个小切口就能完成手术，是未来胸外科的发展方向,TRANSITION,手术配合,04,手术配合-术前准备,肺功能锻炼（术前） 胃肠道准备（病房） 留置尿管 外周静脉准备,手术配合-术前访视,评估患者 心理疏导 健康宣教 与医生沟通准备 术中特殊用物,手术配合-麻醉准备,1 全麻，气管插管,2 中心静脉置管,3 动脉穿刺,手术配合-术前准备,人字位 肩胸部放一软枕 仰卧背部垫高/仰卧折刀位,主,洗,麻,助,头 尾,助,显示屏,一号器械车,二

6、 号 器 械 车,吸引器,腔 镜电刀 系 统,显示器,手术配合-术中站位及设备的摆放,术者站在患者两腿间，扶镜助手站于患者左侧,手术配合-敷料器械准备,敷料：腹阴联合包、消毒包，治疗巾、一次性台布、手术衣，中单 器械：胸腔镜包、灯柄 ， 腔镜器械（10mmtrocar,5mmtrocar两个，电凝钩，无损伤钳，分离钳，气腹管） 腔镜设备：10mm镜头、光纤，超声刀（长头）+手柄、电凝线，冷刀,手术配合-一次性物品的准备,1. 11#刀片、22#刀片、中角针、 肥仔针， 1#，4#， 7#丝线 2. 吸引管、胸科电刀、电刀擦， 垃圾袋 ， 石蜡油 3. 显影纱球5包、腔镜保护套， 显影方纱 4.

7、 胸腔引流管、水封瓶、胸泌保 护套，1000ml盐水 +冲洗管,手术配合-高值耗材,一次性5mm trocar（螺纹式） 人纤维蛋白胶（确认使用后，提前溶胶） 国产止血粉或止血纤维（备用） 片状耐维网（止血材料，病房带入）,手术配合-手术步骤,常规消毒 铺无菌敷料单（腹阴联合包） 安全核查,手术配合-手术步骤,打trocar，切口隧道的分离 观察孔 胸骨后间隙 左、右操作孔,手术配合-手术步骤,连接气腹 置入胸腔镜 连接C02气腹机 置入操作戳卡,单腔管使肺部萎陷的程度达不到手术要求，为了增加手术视野，使用气腹人工游离胸骨后腔隙,手术配合-手术步骤,游离胸腺周围 向前游离至胸廓入口 向上游离至

8、胸廓内动脉 向下游离至膈神经,扩大切除范围：双侧隔神经平面以上的所有前纵膈脂肪组织,手术配合-手术步骤,切除胸腺 切断胸腺静脉 切除胸腺 清扫前上纵隔脂肪,注意保护无名静脉！,手术配合-手术步骤,引流袋取出标本,手术配合-手术步骤,切下胸腺后，再次检查有无出血，冲洗,手术配合-手术步骤,止血粉止血 肥仔针7号丝线缝腹膜 圆针1号丝线缝至皮下 角针4号丝线缝皮或0/4滑 线缝皮,手术配合麻醉注意事项,手术配合洗手巡回注意事项,1.胸科铺单习惯，四块布中单对折，铺于切口周围，然后常规铺单 2.湿纱布擦干镜头血迹后再用碘伏纱块擦拭 3.手术体位取平卧，垫高背部折刀人字位，双侧大腿分开 4.手术为平面切口，暴露困难，需要保持气腹压力(调节压力810mmHg) 5.注意观察术中出血情况，随时准备好劈胸骨及开胸器械,手术配合医生注意事项,1.建立胸骨后间隙通道时，注意避免进人腹腔及心包腔 2、术中注意保护无名静脉及其他术中大出血可能,手术治疗效果评价,手术治疗效果 胸腺摘除手术，可使大部分MG患者临床症状得到改善，部分患者可完全治愈 总体来说，多数胸腺异常的MG患者能从手术治疗中获益,小提问,1、重症肌无力临床表现有什么特点？ 活动后加重