中风后肩痛的预防PPT参考课件

1、中风后肩痛的预防和治疗,青岛大学医学院附属医院 康复医学科 李 铁 山,1,中风后肩痛的预防和治疗,中风后肩痛的发生率和影响 肩关节解剖相关知识 中风后肩痛的常见原因 寻证医学成果 临床实践方案,2,中风后肩痛的发生率和影响,中风后肩痛的发生率 肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。 最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决,中风后肩痛的不利影响 增加患者的痛苦,影响患者的转移,体位转换,日常生活动能力。 延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长

2、住院时间,加重整体残损程度。 肩痛本身可以造成严重的残疾,3,肩关节相关的解剖知识,盂肱关节Glenohumeral 胸锁关节Sternoclavicular 肩锁关节Acromioclavicular 喙锁关节Coracoclavicular 肩胛胸壁关节capulothoracic,4,5,活动度大，稳定性差重量约4公斤、肌肉依赖性关节,6,Muscles of the Rotator Cuff旋肌袖,旋肌袖的4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节 岗上肌（Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨头向上。 岗下肌（Infraspin

3、atus） : 外旋和水平伸展肱骨 小圆肌（Teres minor） :外旋和伸展肱骨 肩胛下肌（Subscapularis）:内旋肱骨,7,肌肉和韧带,8,肌肉和韧带,9,10,11,12,Shoulder AnatomyThe clinically relevant stuff Important bones and the glenoid fossa The subacromial space and bursa Important tendons and muscles,Normal Shoulder X-Ray Internally Rotated,13,Normal Shoulde

4、r X-RayExternally Rotated,14,腋面观,15,肩关节体表标志,16,肩关节的运动,17,肩关节外展,18,肩关节外展,Deltoid (lateral) Deltoid (anterior) Supraspinatus Pectoralis major (clavicular head),19,肩关节内收,20,肩关节内收,Latissimus dorsi Pectoralis major (sternal head) Pectoralis major (clavicular head) Teres major Coracobrachialis Triceps bra

5、chii (long head ),21,肩关节屈曲,22,肩关节屈曲,Deltoid (anterior) Deltoid (lateral) Pectoralis major (clavicular head) Coracobrachialis Biceps brachii (short head),23,肩关节伸展,24,肩关节伸展,Latissimus dorsi Deltoid (posterior) Pectoralis major (sternal head) Teres major Triceps brachii (long head ),25,肩关节内旋,26,肩关节内旋,P

6、ectoralis major (sternal head) Pectoralis major (clavicular head) Latissimus dorsi Deltoid (anterior) Subscapularis Teres major,27,肩关节外旋,28,肩关节外旋,Teres minor Infraspinatus Deltoid (posterior),29,肩胛骨运动,30,肩胛骨上抬,31,肩胛骨上抬,Trapezius (upper fibers) Trapezius (middle fibers) Levator scapulae Serratus ante

7、rior (upper fibers),32,肩胛骨下沉,33,肩胛骨前伸,34,肩胛骨前伸,35,肩胛骨后撤,36,肩关节后撤,37,肩胛骨上旋,38,肩胛骨上旋,Trapezius (middle fibers) Trapezius (lower fibers) Serratus anterior (lower fibers),39,肩胛骨下旋,40,肩胛骨下旋,Levator scapulae Rhomboids Pectoralis minor Pectoralis major Latissimus dorsi,41,肩胛骨运动肌肉的分类双侧支配与肌肉失平衡我的猜想,上抬 斜方肌（上部

8、纤维） 斜方肌（中部纤维） 肩胛提肌 前锯肌（上部纤维） 下沉 胸小肌 背阔肌 胸大肌 前锯肌（下部纤维） 斜方肌（下部纤维）,前伸 前锯肌 肩胛提肌 胸大肌 胸小肌 后撤 斜方肌（中部纤维） 斜方肌（下部纤维） 背阔肌 菱形肌,42,肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）,(指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律） 肩关节上抬的开始30度包含了一个“系列时相” 主要是肱骨的运动 肩胛骨运动很小 上抬30度以后: 肱骨和肩胛骨同步运动 总的运动比例为肱骨/肩胛骨=2:1,43,肩胛肱骨联动节律（Scapulohumeral rhythm）,4

9、4,中风后肩痛的原因,45,通过基于证据的回顾，确立整体的护理和干预路径,46,寻证医学,I.大的双盲对照研究，假阳性低 II.小的双盲对照研究，假阳性高 .接受非接受治疗干预的个体间进行非 随机的、一致性队列比较 .在近期接受治疗过去未接受治疗患者 间进行非随机历史队列比较 .无对照的病例系列,47,寻证医学,A级：对结果的推荐被至少一项I类研究所支持 B级：对结果的推荐被至少一项类研究所支持 C级：推荐由、类研究支持,48,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,定 义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。 病理生理： *肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋

10、肌袖迟缓无力，造成肩关节 稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨头脱出。 *在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。 *床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半 脱位。 *向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的 冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤,49,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,肱骨头由冈上肌固定于关节盂内,早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的 肱骨从关节盂内脱出,50,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,51,脱位（不稳定）：“三明治”“蒜臼”,52,寻证医学研究成果-肩关节半脱位,与肩痛的关系： 结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然

11、而，肩关节半脱位的患者不一定 有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。 尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。,53,寻证医学研究成果-肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）,54,肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome）,55,冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎检查Impingement, Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Ac

12、romial Bursitis,诊断性注射（diagnostic injection）：可以鉴别冲撞损伤和旋肌袖撕裂将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛减轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损害。,56,57,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,Van Ouwenaller et al. (1986) 219例患者 痉挛患者-肩痛发生率(85%) 软瘫患者-肩痛发生率(18%) Poulin de Courval et al. (1990) 94名中风肩痛患者，受累侧肢体的痉挛明显更多。 尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉挛所造成的肌肉失平衡是造成偏瘫肩痛

13、的原因。,58,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,痉挛性肌肉失平衡： 上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短-过度牵张- 疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。 Zorowitz et al. (1996) 和Hecht (1995) 都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为： “肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造 成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌 肉”。,59,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,正常人在肩关节

14、外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损 伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。,60,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,冻结肩与肩关节囊挛缩： （粘连性囊炎）,61,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化 Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则 只有2.7%发现粘性改变。 Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。 临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、

15、外旋少于20，外展少于60。,62,寻证医学研究成果-痉挛、挛缩和偏瘫肩痛,尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。 偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩关节冻结挛缩联合形成。 如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关节过度牵张治疗会加重肩痛。,63,64,寻证医学研究成果-肩手综合征,65,寻证医学研究成果-肩手综合征,肩手综合征（SHS）-反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。 开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运

16、动变化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。,66,寻证医学研究成果-肩手综合征,分 期 第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿,触痛,手掌血管有舒缩现象,伴肩,手疼痛,运动时尤剧.早期的手部X线征象显示患手散在点状骨质疏松 第二期,水肿与局部触痛减轻,手痛仍持续,但程度有所减轻. 第三期,手的肿胀,触痛与疼痛均减退,但由于手指变僵直,掌面纤维化屈曲挛缩,手的运动明显受限,该期X线显示广泛骨质疏松.,67,寻证医学研究成果 肩手综合征（发病率：12-34%）,诊 断：主要靠临床 Tepperman等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良的最有价值的临床体征，其预测价值可达10

17、0%。血管运动变化和指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为72.7%。 鉴别性神经阻滞-最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，SHS的诊断可以由症状是否减轻达到确定。,肩：ROM下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。 肘：无症状或体征。 腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。 手：手掌的水肿，无触痛。 手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。,68,寻证医学研究成果-偏瘫肩痛对功能的影响,The development of painful hemiplegic shoulder is associated wit

18、h severe strokes and poorer functional outcome. 偏瘫肩痛的形成与严重的中风和功能恢复不良之间存在关联,69,预防和治疗,偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。 因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措 施。 目前情况-治疗手段很多，成功的程度存在很大不同 中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能 综合的整体治疗是关键，注意对环节的控制,70,我们的干预措施,专业的小组工作（Professional team working） 教育患者（Education patient） 教育护理者（Education carer） 教育病人、家属和员工对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。 在进行日