洋天电子病历系统产品介绍.ppt

1、洋天电子病历系统产品介绍,北京大洋天空软件有限公司,电子病历系统专业解决方案,医院病历管理现状及问题 什么是电子病历及电子病历系统 实施电子病历系统对医院管理带来的好处 电子病历是临床信息化的核心 什么是结构化的电子病历 为什么要使用结构化的电子病历 洋天电子病历系统特点和优点 洋天电子病历系统功能模块 洋天电子病历系统网络构架,国内医院病历管理的现状及问题,目前国内医院对于病历的管理还基本处于传统的手工管理模 式，这种管理模式在日常病历管理中存在着很多的缺陷：, 病历书写潦草、缺页、漏项、语义模糊、用语不规范。 转抄容易出现潜在错误，涂改现象突出。 病史书写随意性大。 无法监督完成病历记录的

2、及时性。 有的科室采用Word等通用字处理软件编写病历，由于通用 字处理软件并不是针对病历专门设计的，因此容易造成“张 冠李戴”、“男女不分”，“前后矛盾”等问题，也无法保证病 历的规范性。 为了最大限度的避免此类问题的发生，提高病历合格率和甲 级病案率，医院需要耗费大量的人力、物力对病历质量进行监控。,国内医院病历管理的现状及问题,手工书写病历是自由文本格式，普遍存在书写潦草、缺页、缺项、用语不规范等问题。 病历保存分散，容易丢失、损坏，影响医疗举证。,如何提高病历管理水平？ 甲级病历率是医院的一个重要的指标，如何提高甲级病历率？ 提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来

3、保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、 三级质量评定等事前控制手段， 能有效的提醒和督促医务人员， 按时、按质完成病历书写工作。 提高病历甲级率，从而提高医 院提供综合竞争力。,国内医院病历管理的现状及问题,国内医院病历管理的现状及问题,如何从根本上提高医生的工作效率？ 对于医生来说，日常工作中70%的时间用于病历文书书写工作，效率低下。如何提高医生的工作效率，使其将更多的时间和精力投入到对患者的诊疗服务上去呢？这就需要通过一种切实可行的途径，在保证病历完整性及规范性的前提下，把医生从繁

4、琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中更多的时间和精力用于关注病人的诊疗和提高自身 的业务水平上来，提高医 疗服务水平，从而可以提 高医院的整体的经济效益。,国内医院病历管理的现状及问题,如何提高医疗纠纷举证能力？ 病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务

5、人员的合法权益，而且对医院声誉、经济效益都能带来益处。,国内医院病历管理的现状及问题,如何为科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料？ 在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难 通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。,国内医院病历管理的现状及问题,如何稳定和扩大病源？ 通过实施电子病历系统，可以轻松的为每个就诊患者建立电子病历档案，在病历档案中记录了该患者历次详实的诊疗记录和检查检验记录，避免了重复检查、重复诊断，为患者节省了开支，为医院节约了资源，树立了医院为患者服务的良好形象，有利于稳定和

6、扩大病源，同时，通过快速的调阅患者的历史病历资料，进行对比分析，可以促进医生做出更加科学的诊断，提高初诊正确率。 另外，手工书写病历占用了医生大量的时间和精力，使医生没有过多时间进行问诊，也没有时间患者沟通交流，使用电子病历系统之后，使医生可以有更多的时间为患者服务，与之充分交流，更加关注对患者的诊疗，使患者切实体会到“上帝”的感觉，从而提高了医疗服务质量，建立良好的口碑，起到稳定和扩大病源的作用。,国内医院病历管理的现状及问题,什么是电子病历及电子病历系统,电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它包括：首页、

7、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能。,电子病历发展历程,电子病历的好处,1、病历内容全面充分 2、提高病历、病案管理水平 3、病历书写更标准性和规范性 4、减轻书写强度，提高工作效率 5、提高医疗纠纷举证能力 6、辅助临床诊断治

8、疗 7、检索使用更方便 8、传送速度快，有利于远程会诊 9、病历存储更简易 10、使用更广泛,电子病历是临床系统的核心,什么是结构化的电子病历系统,结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 例如：如果描述一个腹部疼痛2日，伴呕吐病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为腹部（名词）、疼痛（动词、行为短语）、2（数词）和日（单位名词），伴呕吐 （动词、行为短语）5个部分。腹部是这一句话中描述身体部位的元素，疼痛是描述症状的元素，2是数值元素，日是时间单位元素。那么如下图

9、所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。,什么是结构化的电子病历系统,这样按顺序组成一个结构化描述:身体部位常见症状数字时间单位伴随症状，然后再把该结构化描述添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项，就构成了结构化病历：,为什么要用结构化的电子病历,由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。 结构化电子病历是以关系型(面向对象

10、)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。,洋天电子病历系统的优点和特点,洋天的电子病历系统在多项技术上处于国内领先水平，其中电子病历编辑器技术在国内处于绝对领先地位，同时医学专用输入法技术、医学图形处理技术更是国内独有，结构化技术国内一流，另外它还是目前国内唯一款

11、可以兼容多种文件格式文档的电子病历系统。 优秀的产品、完善的服务、良好的口碑，使我们在激烈的市场竞争中破浪前进，希望我们的电子病历系统能为您的临床信息化建设尽一份绵薄之力！,洋天电子病历系统的优点和特点,一、自主研发，强大技术支撑，完全自有知识产权 我们公司从 2003 年就开始致力于电子病历系统的研发，前后已历时六年，是国内最早起步从事电子病历系统研发的公司之一。在这六年里，仅电子病历的最核心技术电子病历专用编辑器的研发就持续近三年之久。在此期间我们不仅聘请了协和医院、解放军总医院（ 301 医院）、北京军区总医院、安贞医院等国内一流医院的专家、教授作为技术和业务顾问，而且还得到了卫生部信息

12、统计中心的有关领导的指导，他们为我们的产品提出了许多宝贵的建议，在此，我们对他们表示衷心的感谢。,洋天电子病历系统的优点和特点,洋天电子病历系统的优点和特点,二、仿Word所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用 众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。 解决方案：研发一套仿Word模式电子病历专用编辑器。 我公司电子病历系统中嵌入的病历编辑器是我们历时三年时间独立研

13、发的自有知识产权的仿Word模式的病历专用编辑器。界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了Word几乎所有常用的编辑功能，同时实现了病历中医学术语的结构化存储：,洋天电子病历系统的优点和特点,支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、下划线、删除线、上划线等的设置； 支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置； 支持文档的列表、编号、缩进、自动换行、行间距和段落背景颜色设置； 支持插入图片； 支持页眉页脚设置；,洋天电子病历系统的优点和特点,洋天电子病历系统的优点和特点,三、真正结构化的电子病历系统 结构化的电子病历：指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的

14、医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。 不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个的数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索，统计，分析。 。,洋天电子病历系统的优点和特点,解决方案：在我们的系统中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理，元素分为简单元素和复杂元素，而简单元素又可分为单选类元素，多选类元素，编辑框类

15、元素等，对于选择类元素，我们可以设置其只读属性，必选属性等，对于编辑框类元素，我们不仅可以设置其只读属性，必填属性，还可以设置其数值范围，同样对于复杂元素，我们也可以设置其属性。通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，不仅能够节省大量录入时间，还能够起到规范医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。,洋天电子病历系统的优点和特点,术语解释： 元素：是病历中相对独立的有业务含义的医学术语集合，如下所示，我们可以将主诉中的医学术语拆分为各种元素：,洋天电子病历系统的优点和特点,简单元素：是病历中不可再划分的有业务含义的最小术语集。如上所示的【症状部位】，【常见症状

16、】等。 单选类元素：只能从元素 项列表中选择一个元素项 ，如：在上图所示的元素 【症状部位】中有“头部”、 “腹部”、“背部”。，只 能从中选择一个元素项 多选类元素：可从元素项 列表中选择多个元素项，如下图所示的【既往病史】是个多选类简单元素，可以从中选择多个元素项。,洋天电子病历系统的优点和特点,编辑框类元素：可以在编辑框类元素中输入文字，数值等文本类内容。 复杂元素：由一个或一个以上的由各种类型的简单元素、普通文本组成有业务 含义的元素。如下所示的吸烟史复杂元素：,洋天电子病历系统的优点和特点,元素属性： 必填属性：设置该属性后，该元素就不能从文档中删除。此属性主要用于各个科室都有一些必

17、须要做的专科检查，通过使用该属性，可以避免漏检、漏查、漏写。 只读属性：设置该属性后，选择类元素中不允许输入文字。此属性主要用于规范医生的用词用语。比如：【发育情况】单选元素，设置了该属性后，只能从“发育正常”、“发育良好”、“发育中等”、“发育不良”等选项中选择所需的描述。 数值范围：对于数值型编辑类元素，设置值范围后，当输入了超出范围的数值，系统会自动提示输入值超范围，比如：“体温”元素，如果值超出了42C，系统将提示错误。,洋天电子病历系统的优点和特点,四、直观的元素选择模式，快速完成病历。 绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，节省大量录入时间。默认的元素用黑色，修改过的元素和超正常

18、值范围的元素用红色显示，可以快速获取出患者病情特点；,洋天电子病历系统的优点和特点,洋天电子病历系统的优点和特点,五、任务自动提示，及时预警提醒，有效避免病历的文档的缺写、漏写。,洋天电子病历系统的优点和特点,六、独有的医学专用输入法技术，不仅大幅度提高输入速度，同时自动进行结构化存储； 在病历的书写过程中，可以通过调用模板来实现提高输入效率，但模板不是万能的（它不可能涵盖所有病例），且每个病例的都不尽相同，不会千篇一律，这就要求必选借助手工对选择的模板进行修改和补充来完成病历的编辑工作。另一方面，在一般的病历书写模式下，病历的结构化率和病历录入效率是一对相互矛盾的结合体，提高病历书写效率往往是以牺牲病历结构化率作为代价的，所以，如何才能既提高医生的工作效率又保证病历的结构化率就成了当务之急。 解决方案：研发基于电子病历书写的专用医学输入法。,洋天电子病历系统的优点和特点,在我们的电子病历系统中集成了一套我们自主研发的基于结构化电子病历的专用医学输入法。该输入法中，不仅集成了几十万条常见词组，而且集成了上万条医学专用词组和短语，更为重要的是，开创性的解决了在病历书写的过程中自动对医学专业术语进行结构化处理与存储这一业界公认难题。,洋天电子病历系统的优点和特点,七、支持各种格式的医学公式和表达式，使各类公式描述不再困难；,洋天电子病历系统的优点和特点,洋天电