(输血)输血不良反应PPT参考幻灯片

1、输血不良反应及自体输血,荆门市第一人民医院输血科 张道平,1,输血是临床上最常用的治疗手段，其安全性正在不断提高,按标准挑选 合适的献血人员,严格筛查血液,输注,2,输血有风险,尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但输血仍有风险，依然存在发生输血不良反应(非感染性风险)及输血传播疾病(感染性风险)的可能,3,是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用 原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。,输血不良反应,4,常见的输血不良反应临床表现,发热、寒战 呼吸窘迫：包括呼吸困难、哮喘、咳嗽等 输血部位疼痛，胸部、腹部、腰部疼痛 血压变化：包括血压升高或血压降低 恶心/呕吐 尿色加深 异常出血 皮肤

2、表现：荨麻疹、皮疹、脸红、瘙痒和局部水肿等 少尿/无尿等,5,输血不良反应的症状和体征,发热：可见于发热性非溶血性输血反应、急性或迟发性溶血反应、输血相关败血症(TAS)、输血相关急性肺损伤(TRALI) 呼吸窘迫：可见于急性溶血反应、严重过敏反应、输血相关循环超负荷(TACO)、输血相关急性肺损伤(TRALI) 皮疹：过敏反应、溶血性输血反应 休克：血管内溶血、输血相关败血症(TAS)、严重过敏反应、输血相关急性肺损伤(TRALI)、低血压性输血反应,6,1.即发（急性）反应： 在输血当时或输血后24小时内发生 迟发（慢性）反应： 在输血24小时后、几天、甚至十几天发生的输血不良反应； 2.

3、 免疫反应 非免疫反应,分类,7,8,（ 1）非免疫性反应：细菌性热原、药物中杂质、非蛋白质的有机或无机杂质等 （2）免疫反应：HLA不相合的白细胞及血小板抗体 （3）其他反应的早期症状：溶血性输血反应和细菌污染输血反应等早期或轻症也可表现为发热，要加以鉴别。,发热原因,9,一般在输血开始15分钟至2小时，30分钟至2小时后症状渐缓解，78小时体温恢复正常。出现畏寒、发热、出汗、体温可达38-41，不能用原发疾病解释； 部分受血者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛； 血压多无变化；,临床症状,10,立即停止输血，但要保持静脉输液通畅，给予对症治疗； 严重者进行物理降温，伴紧张或烦躁者可口服

4、苯巴比妥、地西泮等； 要密切观察病情变化，每1530分钟测体温、血压、脉搏、呼吸频率1次。,治 疗,11,采、输血器具和血液成分制剂的制备过程要做到无热原； 采血和输血应严格无菌操作； 对反复发生非溶血性发热输血反应的受血者，再次输血时要选用去白细胞的红细胞。,预 防,12,过敏体质的受血者； 献血者对某些物质过敏，并已产生抗体； 或献血者血液含有高效价的HLA抗体； 多次输血使IgA缺乏的受血者对献血者血浆的IgA产生类特异性抗-IgA，当再次输血时可引起严重的过敏。,输血引起过敏反应的原因,13,过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。 常见为全身皮肤瘙痒、荨麻

5、疹，一般不发热； 较重者可有发热，伴有血管神经性水肿，面部和眼睑结膜充血，口唇增厚感；喉头粘膜水肿导致呼吸困难；发生过敏性休克者。 IgA缺乏者如有高效价抗-IgA存在，仅输入4-8ml血液，即可发生严重的过敏性休克。,输血引起过敏反应的症状,14,轻度过敏反应，应减慢输血速度，用抗组胺类药物即可消退； 反应严重者需立即停止输血，皮下注射1肾上腺素0.5ml； 过敏性休克需立即抢救，包括使用肾上腺素、升压药、肾上腺皮质激素及输液等。如发生严重喉部水肿致呼吸困难，须施行插管或气管切开，以免窒息； IgA缺乏者输血过敏反应虽很少见，但这种反应发生迅速而严重，可按过敏性休克处理。,输血引起过敏反应的

6、治疗,15,对有过敏史的献血者进行筛除； 有过敏史的受血者在输血前半小时，口服抗组胺药物； IgA缺乏者需要输血时，应选用洗涤红细胞。,输血引起过敏反应的预防,16,1.免疫性溶血性输血反应 2.迟发性溶血性输血 3.非免疫性溶血性输血反应 4.输血相关移植物抗宿主 5.输血肺损伤 6.肺微血管栓塞 7.输血传染病感染 8.输血性败血症 9.循环超负荷,输血不良反应,17,受血者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆，使献血者红细胞或（和）自身红细胞发生异常破坏，而引起的不良反应。,免疫性溶血性输血反应,18,急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制,原因： 由于输入不相容

7、的全血或红细胞或血浆时，红细胞与相应的抗体结合，直接激活补体，使大量红细胞在血管内凝集、破坏、释放出来的血红蛋白与血浆中结合珠蛋白结合后，由单核巨噬细胞系统清除并降解，造成血浆中结合珠蛋白降低或消失，超过结合珠蛋白的结合能力的游离血红蛋白，从肾小球滤出，形成血红蛋白尿。,19,急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制,机制： 急性溶血发生后，大量的红细胞碎片和红细胞机制经机体单核巨噬细胞系统清除，可引起该系统的阻滞和功能下降，使受血者易于合并各种感染。 溶血过程中释放出来的红细胞基质具有凝血活酶样作用，可激活机体凝血系统，使体内形成高凝状态，并可出现静脉血栓和微小血管血栓，严重者可激发弥散

8、性血管内溶血（DIC）。,20,急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制,危害： 由于抗原抗体反映引起的微血管痉挛和溶血导致的局部微血管痉挛和微血栓形成，引起肾皮质缺血、缺氧，导致肾小管缺血坏死及上皮细胞脱落堵塞肾小管，发生急性肾衰竭。,21,急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制,症状： 溶血时血红蛋白的降解产物游离胆红素（间接胆红素），超过肝胆红素的代谢或清除能力，使血浆中间接胆红素浓度增高，临床上出现黄疸。,急性免疫性溶血性输血反应发生的主要原因和机制,22,在输血的过程中或输血后24小时内， 受血者即可出现寒战、高热、腰部疼痛、面色潮红、尿呈酱油色或葡萄酒色， 手术全麻状态下

9、受血者发生原因不明的血压下降，手术过度渗血或出血不止，应考虑急性溶血性输血反应的可能。,急性溶血性输血反应诊断,23,（1）核对血型。 （2）立即抽取静脉血5ml离心后观察血浆颜色，溶血后游离血红蛋白立即升高，12小时达高峰。 （3）输血前、后ABO及RhD血型复查、抗体筛查，并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验。 （4）测定输血后第一次尿游离血红蛋白及尿胆原。 （5）测定血浆结合珠蛋白与间接胆红素。 （6）测定溶血反应后57小时血清胆红素。 （7）直接抗球蛋白试验（Coombs试验）。 （8）涂片检查，可发现大量红细胞碎片。,急性溶血性输血反应实验室检查,24,急性溶血性输血反应死亡率很高

10、，引起死亡的原因主要是休克、DIC、急性肾功能衰 竭，所以在治疗上，积极预防和治疗休克、DIC、急性肾功能衰竭是抢救溶血性输血反应成功与 否的关键。 （1）发现和怀疑溶血反应，应立即停止输血，保持静脉输液通路，密切观察受血者临床体征。 立即采集受血者血样标本（抗凝和不抗凝），连同所剩的剩余血送输血科（血厍）进行复查； （2）迅速补充血容量，注意水电解质平衡； （3）贫血严重者，应输O型洗涤红细胞； （4）严重溶血反应，应尽早实行换血疗法； （5）尽早利用利尿药物； （6）应用碱性药物； （7）预防DIC发生； （8）肾上腺皮质激素； （9）其他治疗：为预防肾功能衰竭可用扩张肾血管药物，如静滴多

11、巴胺或苄胺唑啉。,急性溶血性输血反应治疗,25,主要属于血管外溶血（但也有血管内溶血）， 是由于输入不配合红细胞刺激受血者产生同种免疫的结果，开始产生抗体的时间是在输血后710天或者更长。主要由ABO血型系统以外如Rh血型，最常见的是抗-Rh（D），其次为抗-E、抗-C、抗-c抗体以及Kell、Kidd、Duffy等稀有血型系统的抗体引起。,迟发性溶血性输血原因,26,1.在输血24小时后，多半发生在输血后37天，出现低热及Hb下降，也可见黄疸，少数可出现血红蛋白尿。 血涂片发现红细胞碎片、不规则抗体筛查试验可发现不规则抗体、血清间接胆红素增高、直接抗球蛋白试验阳性。 2. 反应症状较轻，不需

12、治疗，关键在于及时明确诊断，避免再次输入不相合的血液，引起急性溶血性输血反应的危险。 3.伴有休克、DIC、急性肾功能衰竭，有生命危险的严重迟发性溶血性输血反应较为少见。,迟发性溶血性输血鉴别,27,详细询问受血者输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请书上； 对有输血史和妊娠史者加检IgG抗体的方法，及时发现不规则抗体； 务必做到每次输血前重新采集血样用于交叉配血试验； 可采用自身输血。,迟发性溶血性输血预防,28,1.冰箱温度过高或过低使库存血保存不当； 2.血液制品在室温中放置时间过长； 3.运输过程中受到剧烈振荡； 4.血液中加入不等渗溶液及某些药液； 5.输血时不适当的加温等。,非免疫性

13、溶血性输血反应,29,输血不良反应调查处置流程,30,输血相关急性肺损伤(TRALI),31,输血相关急性肺损伤(TRALI),与输注含血浆的血液成分相关 TRALI发病率：差异大 - 欧美报导0.01%-0.04%(万分之1-万分之4) - 日本0.16%（万分之16） TRALI死亡率：5%-25% - 美国：死亡率20.1% (FDA)(严重输血反应死亡率首位） - 英国：死亡率25% (SHOT),32,输血相关性急性肺损伤(TRALI),定义： 是指受血者从开始输注血液制品到完毕后26 h内，由于输入含有与受血者人类白细胞抗原(HLA)相应的抗-HLA、人类粒细胞抗原(HNA)相应的

14、抗-HNA的含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致突然发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿,33,目前认为，TRALI发生与输入含有血浆的血液制剂中存在某些白细胞抗体(HLA、HNA)或生物活性脂质密切相关,输血相关急性肺损伤(TRALI)病因,引起TRALI的抗体90以上来自献血者，少数来自受血者 献血者往往是妊娠3次以上的妇女，白细胞抗体则包括HLA-I、HLA-类抗体(人类白细胞抗原HLA)和HNA1、HNA2抗体(人类粒细胞抗原HNA)，大多数TRALI都与这些抗体相关,34,Lancet. 2013 ;382(9896):984-94.,TRALI的发病机制：二次打击学说,受血

15、者因素：首先受血者的中性粒细胞受到外界刺激（例如外伤、手术、败血症、外源性的细胞因子输入等），粘附到肺血管内皮。 输血因素：输入的中性粒细胞生物活性脂质或其他生物反应调节因子（脂类、CD40配体、抗体等），导致中性粒细胞激活，释放出蛋白酶，导致内皮损伤和毛细血管通透性增加。,35,输血相关急性肺损伤(TRALI),症状及体征： 输血后2-6h内出现急性呼吸窘迫伴发热； 出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫，且不能用输血前原发疾病解释； 低氧血症：血气分析； 低血压：心脏不扩大，血管无出血； 胸部X光：双侧肺门有渗透阴影； 严重患者伴非心源性肺水肿；,36,输血相关急性肺损伤(TRALI)-胸

16、片,37,输血相关急性肺损伤(TRALI)的诊断,急性肺损伤临床表现： - 急性发作呼吸困难、缺氧 - 肺双侧浸润 - 发热、轻度低血压 输血后6h内发生：输入含有血浆的血制品（新鲜冰冻血浆、血小板、红细胞等）； 排除其他急性肺损伤原因：败血症、肺炎、弥漫性血管内凝血、异物吸入等；,38,输血相关急性肺损伤(TRALI)的治疗,立即停止输血 呼吸支持 吸入高浓度氧气 气管插管/机械通气 如果得到迅速治疗，绝大多数患者在4896小时内，情况会得到改善,39,输血相关急性肺损伤(TRALI)的预防,慎用血浆，尤其是经产妇血浆 英国：不用经产妇血浆、从男性供者中收集新鲜冰冻血浆 美国FDA：不使用女

17、性供者血浆，可以减少TRALI发生 输注不含白细胞抗体的血液 输注滤除白细胞的血液 体外循环中加设白细胞过滤装置,40,由于血液在贮存过程中，由血小板、白细胞、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080微米的微聚物，在大量输血时这些微聚物可以通过孔径为170微米的标准输血滤器而进人体内，广泛阻塞肺毛细血管，造成输血后所谓“肺功能不全综合征”。受血者突然烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧甚至死亡。,肺微血管栓塞,41,采用微孔滤器（2040微米孔径）除去微聚物，也可选用白细胞滤器； 选用保存期短（710天内）含微聚物少的血液； 选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞等,肺微血管栓塞预防,

18、42,输血传染病感染,43,输血传播众多的病原体，导致感染性疾病的发生,病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等 寄生虫：疟原虫等 螺旋体：梅毒螺旋体等 细菌 朊病毒：由蛋白质组成,由于我国人群中肝炎病毒感染者和携带者比例高，因此肝炎病毒是威胁我国输血安全的主要病原体之一,44,主要的输血传播性疾病与病原微生物,45,（1）献血者存在局部感染灶。 （2）献血者静脉穿刺部位的皮肤消毒不严格或尽管经过严格消毒，但不能绝对去除所有的细菌，带菌的皮肤碎片会随血流进入血袋内。 （3）血液制品冷链失控，如血液运输、贮存温度过高（规定温度在42）。 （4）血液于贮存前或输血前在室温中放置时间过长（规定不得超过

19、30分钟）。,输血细菌感染败血症原因,46,输入细菌污染的血液通常在开始输血后迅速出现寒战、高热、血压下降，严重者可发生休克、肾功能衰竭和DIC。 （1）应立即停止输血，保持静脉输液通畅。 (2) 抽取患者血液进行细菌培养， （3）尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素， (4)患者血液细菌培养，病原菌一旦明确，根据药物敏感试验结果，立即改用最敏感的抗生素。 （5）加强支持疗法。 （6）及时采取抗休克、防治DIC与肾功能衰竭的措施。,输血细菌感染败血症治疗,47,输血相关循环超负荷(TACO),48,输血相关循环超负荷(TACO),是指短时间内输入大量血液或输血速度过快，超过患者循环或心脏负荷能

20、力，出现心力衰竭或急性肺水肿的一种严重输血反应。 TACO是美国FDA报道2008-2012年输血相关死亡的第三位病因,49,输血相关循环超负荷(TACO)发生率,各家报道不一，但是研究提示TACO比原来预计的更常见，发生率1%。 TACO不仅是输注红细胞的常见输血不良反应，输注血浆也可引起TACO。,50,输血相关循环超负荷(TACO)高危人群,心肺功能不全的患者 患有心脏病如冠心病、心肌病、心律失常、贫血性心脏病、老年和婴幼儿患者，存在心肺功能不全或具有心肺功能不全的潜在因素，如果输血过快过多就可能出现TACO 心功能正常但快速大量输血的患者 血容量快速增加，超出心输出量范围时也可以出现T

21、ACO,51,输血相关循环超负荷(TACO)临床特点,起病急骤，输血过程中或输血后1小时内突然发病； 突然出现呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰、心动过速等； 查体可见颈静脉怒张、两肺布满湿啰音、血压增高等； X线检查可见肺水肿影像； 中心静脉压升高； 少数患者可并发心律失常； TACO处理不及时可危及生命；,52,输血相关循环超负荷(TACO)鉴别诊断,输血相关急性肺损伤(TRALI) 输血相关呼吸困难(TAD) TAD定义：输血终止后24h内发生的呼吸窘迫，且不符合输血相关急性肺损伤(TRALI)、输血相关循环超负荷(TACO)或过敏反应的定义。患者潜在或已有的疾病不能解释

22、呼吸窘迫,53,TRALI、TACO和TAD鉴别,输血相关急性肺损伤（TRALI） 1.输血后6h内 2.氧饱和度降低(90%) 3.X射线：双肺浸润 4.无循环超负荷 输血相关循环超负荷（TACO） 1.输血后6h内 2.急性呼吸窘迫 3.左心衰（中心静脉压升高，BNP升高） 4.体液平衡阳性 5.X射线：肺水肿 输血相关呼吸困难（TAD） 1.输血24h内 2.其他定义不适用,54,输血相关循环超负荷(TACO)治疗原则,立即停止输血 采取坐位，减少回心血量 吸氧 利尿 必要时行静脉放血治疗,55,输血相关循环超负荷(TACO)的预防措施,输血前应根据患者年龄、体重、心功能状况、基础疾病、

23、液体出入量平衡情况等确定输血量和输血速度 对于易引起TACO的高危人群，如老年人、婴幼儿、严重慢性贫血以及贫血合并心血管疾病等患者，输血量宜少，避免输注全血或血浆；在无进行性快速失血情况下，输血速度宜慢，1ml/Kg/h，血液可分次输入 严密观察输血患者病情变化，监测液体出入量平衡,56,输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）,57,TA-GVHD,定义：是指受血者输入含有供者免疫活性淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系统识别和排斥，供血者淋巴细胞在受血者体内植活，增殖并攻击破坏受者体内的组织器官及造血系统，是致命性的免疫性输血并发症 发病率：Rare (0.00

24、2-0.005%) 死亡率：90%-100%,58,供血者与受血者HLA不相容 供血者血液中存在免疫活性细胞 受血者免疫无能，不能排斥供血者细胞,TA-GVHD发生条件,59,TA-GVHD易患人群,免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早产儿、新生儿 接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者 近亲间输血 输注大量“热血”和新鲜血的患者,60,TA-GVHD的发病机制较为复杂，至今还未明确 TA-GVHD的发生及预后与受血者的免疫状态、输入的淋巴细胞数量及供者HLA有关 1.TA-GVHD发生于任何因素所致免疫系统严重缺陷的受血者,TA-GVHD发病机制,61,2.与输注淋巴细胞数量有关 - 输入的供血者活性淋

25、巴细胞数量多少与TA-GVHD发生及严重程度密切相关- 一次输入供血者106免疫活性T淋巴细胞，可能引 起免疫缺陷症者发生TA-GVHD- 输入异体淋巴细胞数量越多，TA-GVHD病情越严重，死亡率越高 - 临床上应用的全血、悬浮红细胞、单采血小板等含有淋巴细胞数量在2.0109/L以上，均可诱发TA-GVHD,62,3.与受血者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血后并发TA-GVHD的危险性较非亲属间高: 美国人群中高21倍， 德国人群中高18倍， 日本人群中高11倍。,GVHD,63,潜伏期2-30天，多数在输血后714天出现临床症状 发热：多为高热 皮肤损害：皮肤红肿、疱疹

26、、皮肤剥落等 肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死等 胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等 骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著 输血后2-3周死亡（死于感染）,TA-GVHD临床表现,TA-GVHD临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性,64,TA-GVHD诊断,病史、输血史 临床症状、体征 实验室检查：找到异体淋巴细胞,65,TA-GVHD漏诊原因,缺乏对TA-GVHD的认知 TA-GVHD起病突然，发展迅速，病情严重，往往未作出临床诊断患者即已死亡 TA-GVHD临床表现缺乏与输血相关的特异性,66,TA-GVHD治疗,无特效治疗方法 抗-CD3抗体对早期有

27、效 大剂量肾上腺皮质激素 免疫抑制剂(抗胸腺球蛋白等)抗感染治疗,67,TA-GVHD预防,严格掌握输血适应证，避免不必要输血：提倡自体输血，慎用“热血”、新鲜血，不用近亲血 血制品辐照（最佳方法）：输血前应用射线进行辐照血液制品，使淋巴细胞丧失增殖能力 - 除新鲜冰冻血浆和冷沉淀外，临床输注的其它血液成分均需要辐照处理,由于TA-GVHD发病急，漏诊误诊率高，疗效差，病死率90%。因此预防尤为重要,68,1.中心血站供应血液成分要保证质量。 2.医师按要求规范填写临床输血申请单。 3.按照三查七对采集患者标本，并做好标记，送往输血科。 4.输血科认真核对相关信息后接受标本，进行血液相容性试验

28、，配血相合后，方可发出血液。 5.取血者认真核对相关信息后（包括血液外观质量），安全运送血液到达临床科室。 6.输血前应由两名医务人员共同对将输注的血液进行检查，包括血液品种与数量、血袋上的信息，血液的外观质量及有效期。,控制输血严重危害预案（一）,69,7. 由两名医务人员携带患者病历在输血前对患者进行床边核对，这是保证将正确的血液输注给正确的患者的最后一个重要步骤。 8.开始输血前，向患者解释输血过程和可能出现的副作用，并确认患者对此已经理解。告诉患者一旦意识到出现反应症状，应立即通知医护人员。 9. 输血最初15分钟内应保持一个较慢的速度（12ml/min）。如没有输血反应发生，余下的血

29、液成分可加快速度。任何血液成分的输注时间都不能超过4小时。 10. 应在输血前、后的第一个15分钟、输血中每隔一小时以及输血后4小时内对输血患者的临床表现及生命体征进行监护。 11.如果发现有输血严重危害的情况，根据不同类别及时处理。,控制输血严重危害预案（二）,70,立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路； 立即报告值班医师和输血科。迅速核对患者资料、交叉配血单和血袋标签。临床医护人员积极检查、治疗和抢救患者； 输血科接到输血不良反应报告后，立即核查供、受者血型和交叉配血试验，并将核查结果及时反馈给临床医护人员； 重新抽取患者血液样本，送输血科，核查输血后患者和供血者的ABO血型、Rh

30、（D）血型和不规则抗体，复查输血后样本的交叉配血试验和直接抗人球蛋白试验； 若所有环节正确无误，患者临床表现怀疑为细菌污染性输血不良反应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同时，抽取受血者血液和血袋中剩余血液同时做细菌学检验（涂片、细菌培养、内毒素测定），可适当给予抗感染药物治疗。,控制输血严重危害(SHOT)的方案,71,控制输血严重危害(SHOT)的方案,若发现血型不符，患者出现急性溶血性输血反 应，临床医护人员积极检查、治疗和抢救的同 时，采取样本做以下检查： 立即抽取受血者血液肝素抗凝，观察分离血浆颜色。 检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定。 直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。 尽早检测血