ERCP围手术期处理.ppt

1、ERCP,ERCP是一项高风险的内镜操作,病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症的最有效方法 “最不能从ERCP中获益者，最 容易发生胰腺炎” -P.B.Cotton,常规检查 并发症预防 术前谈话签字 镇静与监护,术前准备,血液学检查 血常规 肝肾功能 凝血功能：Vitk1 血淀粉酶 心肺功能评价 心电图 心彩超 肺功能 影像检查 CT MRCP,一、常规检查,避免不必要的诊断性ERCP,预防胰腺炎？ 预防胆道感染？ 预防出血？,二、并发症预防,PEP危险因素,Gastrointestinsl endoscopy,2004;59(7),I、预防胰腺炎,药物预防

2、 生长抑素及类似物（奥曲肽） 蛋白酶抑制剂（加贝酯） 皮质类固醇激素 别嘌呤醇 硝酸甘油 NASID,J Gastroenterology (2010) 45:885895,生长抑素及类似物,结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实,副作用,结论：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用,Gastrointest Endosc 2011;73:700-6.,蛋白酶抑制剂（加贝酯）,Pancreatology. 2008;8(4-5):504-9,结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率,结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率,Alim

3、ent Pharmacol Ther. 2008:1;28,硝酸甘油,Endoscopy. 2009 Aug;41(8):690-5,结论: 硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确,GUT.2008,57: 1262-1267,结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更多研究来明确,NASID,药物预防 生长抑素及类似物 硝酸甘油 NASID 蛋白酶抑制剂（加贝酯） 皮质类固醇激素 别嘌呤醇,可能有效,无效,II、预防胆道感染,询证医学证据？ 应用药物及方法,Pancreas. 2009;38(2):126-30,预防性抗生素（ASGE）,1C+

4、：证据力度强；1C：证据力度一般； 2C+3：疗效不明确，证据力度弱；,Gastrointest Endosc 2008;67:791,ERCP前无须常规预防性应用抗生素 以下情况建议术前抗生素 PSC或肝门胆管狭窄患者； 一次操作很难实现完全胆管引流者； 有肝移植病史患者； 胰腺假性囊肿患者； 严重中性粒细胞减少症（0.5109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；,预防性抗生素（BSG）,Gut 2009;58:869-80,Gut 2009,58:869-80,有心脏危险因素患者 不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生,国内ERCP指南,ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版,不

5、建议术前常规抗生素治疗 特殊情况 已发生胆道感染/脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植/免疫抑制者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 中高度风险的心脏病患者,指南建议（BSG） 术前90分钟 口服环丙沙星或静脉庆大霉素 国内ERCP指南 术前30min-1h（静滴） 抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌 常规喹诺酮类+甲硝唑,药物及使用方法,III、预防出血,乳头切开出血的风险因素 服用阿司匹林 凝血功能异常/血透 壶腹部肿瘤 肝硬化 Zipper-切开,Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929,Endoscopy 2007; 39: 631,心脑血管疾

6、病患者 长期服用抗血小板药物 术前停药时间？ 术后服药时间？,抗血小板药物,阿司匹林：1周 双嘧达莫：6小时 前列腺素（I2/E2）：10分钟 氯吡格雷：5-6天 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 Abciximab：短 Integrelin：短,Digestion.2007;75:36,药物使用建议,病例1,患者，女性，皮肤巩膜黄染1周 MRCP：壶腹部占位 3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术 一直服用阿司匹林、氯吡格雷 辅检：凝血功能正常 术前停药时间？术后恢复时间？ 术前3天停用；术后第5天开始服用,病例2,男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄 长期服用（西洛他唑） ERCP术前未停药

7、 行ERCP+EST+3ERBD 术中乳头切开无明显出血 术后第2天出现呕血,西洛他唑,血小板抑制药物 西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强778倍,三、镇静及监护,浅度镇静、镇痛 地西泮、哌替啶 静脉麻醉（麻醉医生） 90%患者 麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等 丙泊酚 麻醉意外（0.5%）,气管插管 不采用气管插管 特殊患者可以插管麻醉（肥胖） 监护 持续吸氧 心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2） 气道管理,ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低,四、术前谈话签字,ERCP

8、操作 操作必要性 可能的治疗结果 明确表述手术风险及可能的并发症 告知可替换的治疗手段,不同病情不同对待 常规患者 特殊患者 签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳,术后处理,报告书写 麻醉患者复苏 术后并发症防治 鼻胆管的处理 胆道支架的处理 胰管支架的处理,操作完毕后，操作者或助手及时书写报告 详细描述影像特点及影像诊断 描述采取的治疗方法及结果 对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议,一、报告书写,二、麻醉患者复苏,采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看 密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复 患者转出前应交待相应注意事项,三、并发症防治,ERCP术后24 h（并发症最易发生的时段） 生命体征监测 腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛 禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质 术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶 并发症