品管圈记录本

1、品管圈活动记录本普外一区二O一二年十二月1.圈的组成圈名：肝胆圈成立日期：2012年12月5日成员人数：10平均年龄：圈长：林 叶督导员：简志祥圈秘书：王慧玲所属单位：普外一区圈员：侯宝华、区应亮、林 叶、金浩生、王慧玲、赖清波、熊代兰、张文玲、赖丽文、张友平主要工作：病区日常医疗业务以及医疗质量、教学质量、病案质量、护理文件件书写质量等监控。活动期间：2012年12月至2012年6月2.圈的意义： 肝胆圈：代表我们是肝胆外科的医生、护士，我们是一支团结向上、有战斗力、肝胆相照的集体。口号：肝胆齐出力，质量有改进3.圈徽意义：4.圈活动特点：1）、医疗质量是学科发展的保证，以病历书写质量为主线

2、，开展全方位的医疗质量管理。2）、多部门合作：本圈由临床病区、病案室、医务处的成员组成，信息沟通、措施落实及时有效。3）、有较强的执行力和团队合作精神。二、主题选定1.选题过程：科主任指定性主题 2.本期活动主题：提高病历书写质量3.名词定义：病历：住院病历（首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱、知情同意书）。4.衡量指标：）住院病历个工作日归案率：电子病历：个工作日归案病历数出院总人数；纸质病历：个工作日归案病历数出院总人数；）病历甲级率：甲级病历数检查病历数；）检查单合格率：合格申请单数申请单总数4）病案返修率：返修病历数/归档病历总数5.选题理由）对医疗质量而言：病历书写质

3、量是医疗质量评定、医疗质量监督管理的重要依据。）对病区而言：营造质量管理氛围，提高科室人员参与质量管理的意识，提升科室的集体荣誉感；同时通过提高病历书写质量而带动科室医疗质量的持续改进。）对圈员而言：齐心协力，共同进步。）对个人而言：学习科学的质量管理方法，提升个人管理能力。三、活动计划拟定 12月1月2月3月1234123412341234选出小组成员并推选圈长选出圈名及圈徽1.主题选定2.活动计划拟订3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟订7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进资料整理及发表四、现状把握（数据收集结果之分析） 时间项目2012年12月2013年1月20

4、13年2月2013年3月2013年4月电子病历纸质病历甲级病历检查单病案返修27%其他 五、目标设定1.目标值设定）住院病历个工作日归案率）病历甲级率：；无丙级病历）检查单合格率：100%4）病案返修率5%2.设定理由：1）、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第四章第二十七条病历管理与持续改进要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科须；病历甲级率：，无丙级病历。 2）、病案科与质控科规定病案返修率合格指标为：低于10% 六、解析（鱼骨图）病历归案培训不到位轮转频实习、进修人员人员因素人员短缺病案科统计方法 责任心不强 排序乱病区检查报告迟发无外罚措施培训欠缺主管医生病案管

5、理知识缺乏 责任心不强工作态度 提高病历书写质量 知识缺乏ERCP手术缺术前小结 术中无法口述 无记录主刀医生漏项术前无准备 核对不认真 忘记记录 工作忙 书写僚草手术室护士病案返修检查单七、对策拟定原因分析对策方案评价采行负责实施时间八、对策实施与检讨对策一对策名称：主要原因： PD AC对策二对策名称：主要原因： PD AC对策三对策名称：主要原因： PD AC对策四对策名称：主要原因： PD AC对策五对策名称：主要原因： PD AC对策六对策名称：主要原因： PD AC 九、对策实施与检讨1.有形成果（1）改善前、中、后数据项目改善前改善中 改善后统计日期资料来源2.无形成果评价项目改善前 改善后 成长QCC手法运用团队精神 专业知识沟通协调 活动信心责任荣誉注：圈员8人参加评分，每项每项人最高10分、最低1分，取不均分十、检讨与改进1.活动检讨活动项目 优点缺点或今后努力方向 主题选定 活动计划拟定 现况把握 解