生命体征观察与护理课件.ppt

1、生命体征观察与护理,新密市中医院 ICU 宋晓慧,什么是生命体征,A,体温,B,脉搏,C,呼吸,D,血压,什么是生命体征,通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。,1,体温观察与护理,3,呼吸观察与护理,5,意识分级及观察,2,脉搏观察与护理,4,血压观察与护理,6,瞳孔观察及临床意义,学习内容,正常体温及生理变化,体核温度 身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：高、稳定、不易测量。 体表温度 皮肤温度 较低，易测量，易受影响 临床所指的体温是平均体核温度。,正常体温及生理变化,一、,体温的形成 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生 产

2、热与散热 产热 产热过程：化学方式 产热器官：肝脏和骨骼肌 散热 散热过程：物理方式 散热方式：辐射、传导、对流、蒸发,基础代谢 食物特殊动力作用肌肉活动,正常体温及生理变化,3、体温的调节 自主性（生理性）体温调节 温度感受器 体温调节中枢 行为性体温调节 通常意义上的体温调节指前者,正常体温及生理变化,体温调节,自主性体温调节 行为性体温调节,温度感受器,体温调节中枢,效应器,外周：温觉、冷觉感受器 中枢：热敏、冷敏神经元,下丘脑：前部：散热 后部：产热,皮肤血管、汗腺、骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质,4、体温的生理变化,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,（36.337.2）,肛温,3

3、7.5,腋温,36.7,（36.537.7）,（36.037.0）,昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高 年龄：儿童成年人老年人 性别：女性男性，平均高0.3 饮食：饥饿、禁食时，进食后 运动：骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加体温升高 药物影响：麻醉药物，体温下降 情绪：情绪激动、精神紧张,体温生理变动：不超过0.5-1,异常体温的评估与护理,（一）体温过高：又称发热，是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。,异常体温的评估与护理,原因,发热程度判断,发热过程及症状,常见热型,1,2,4,3

4、,体温过高,1、原因：感染性发热、非感染性发热 2、发热程度判断 以口温为标准 低热 37.5-37.9C 中等热 38.0-38.9C 高热 39.0-40.9 C 超高热 41.0C以上,3、发热过程及症状,高热持续期,退热期,分为三个阶段：,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干 燥，畏寒、寒战（骤升、渐升）,产热散热，体温维持在较高水平,颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、尿量减少,散热产热，体温下降,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低（渐退、骤退）,防止虚脱,将体温绘制在体温单上，互相连 接，就构成了体温曲线，各种体温曲 线的形状称为热型。 热型分类：稽留热

5、、弛张热、 间歇热、不规则热,4、常见热型,稽留热,特点：,T 持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不超过1,常见病：,急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,弛张热,特点：,高温在39 以上 24h波动范围：超过1以上 最低T仍高于正常,常见病：,败血症 化脓性感染,间歇热,特点：,高热与正常体温交替有规律地反复出现 高温在39以上数小时或几天 低温在正常范 围或以下数小 时或几天,常见病：,见于疟疾,不规则热,特点：,发热无规律 持续时间不定,常见病：,流感 肿瘤,发热病人的护理要点,病情观察 降低体温 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理,高热患者应每4小时测量1次；降至38.

6、5以下时，改为每天测量4次；降至正常水平3日后，改为每天测量1次,（二）体温过低,各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。 判断标准：体温低于35 原因： 体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。 产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉,（二）体温过低,临床分度 轻度：3235 中度：30-32 重度：30 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23-25 临床症状 皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸减慢，感觉和反应迟钝，甚至昏迷,体温过低患者的护理,环境温度：合适温度，24-26，避免对流

7、冷空气 保暖措施：保暖、热饮，防止体热散失，提高机体体温 加强监测：观察生命体征，持续监测体温变化，同时注意脉搏、呼吸、血压变化 病因治疗：去除低温过低原因，积极治疗原发病 积极指导：心理护理,水银体温计mercury thermometer,三、体温的测量,体温计的种类,体温计的种类,电子体温计electronic thermometer,体温计的消毒与检查,体温计的消毒 消毒液浸泡30min ,取出后用冷开水冲洗，擦干后放入清洁容器中备用。 体温计的检查法 水银柱甩至35以下；在40以下的水中测试 时间：3min后取出检视； 标准：误差在0.2以上不能使用,体温的测量方法,体温的测量方法,

8、体温的测量方法,测量体温注意事项,婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 如有进食、冷热敷，间隔30再测 咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食物 腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温,洗澡、腋部做冷热敷，间隔30min再测 直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 坐浴，灌肠后间隔30min 发现体温与病情不相符时，应做监测 甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎,测量体温注意事项,脉搏观察与护理,一、正常脉搏及生理变化 动脉脉搏在每个心动周期，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，简称脉搏(pu

9、lse)。,二、异常脉搏的评估及护理,节律异常 间歇脉：二联律、三联律 较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每个正常搏动后跟一次提早搏动 (期前收缩)称二联律, 每2个后跟一次提早搏动称三联律 脉搏短绌 单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。心率不规则、快慢不一；心音强弱不等,二、异常脉搏的评估及护理,强弱异常 洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢等。 细脉：脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血等 交替脉：节律正常，强弱交替出现。左心衰竭的重要体征。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。由左心室排血量减少所致。 脉搏消失：严重休克；多发性大动脉炎（无脉病,评估 30min内无剧烈活动、情绪波动 患者

10、有无偏瘫、功能障碍 实施 测量部位 最常用桡动脉 病人手掌向下，测量者示指、中指、无名指的指端按在桡动脉上，勿用拇指。一般患者用中等压力，测30s2 脉搏微弱触不清时，听心率 1min 脉搏短绌：两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发起或停口令,三、脉搏的测量,常 用 诊 脉 部 位,操 作 步 骤,正常脉搏测30秒,脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率,护士的示指、中指、无名指放于测量脉搏的部位上,测量脉搏注意事项,测脉搏时病人如有剧烈活动,应先休息15-30分钟再测; 不可用拇指诊脉,因拇指小动脉博动易与病人脉博相混淆;指压不能过大过小,大小适中；压力太大，阻断脉

11、搏搏动，压力太小感觉不到脉搏搏动。 脉博短绌者须两人同时测量操作,听心率者指示起停,计时1分钟.记录方式为心率/脉率 异常脉搏应测量1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应心脏听诊，部位可选择左锁骨中线内侧第五肋间处。,呼吸观察与护理,机体在新陈代谢过程中，不断从外界吸取氧气，排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换过程称为呼吸。,呼吸的调节,呼吸中枢 反射性调节 化学性调节,分布于脊髓、延髓、脑桥、大脑皮质等部位。延髓和脑桥是产生基本呼吸节律的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动。,肺牵张反射（肺扩张、缩小反射）、呼吸肌本体感受性反射（肌梭）、防御性反射,PaO2、 PaCO2和H+浓度改变 对呼吸运动

12、的影响,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸：16-18次/分 男性：腹式 女性：胸式 儿童：腹膈式胸腹式呼吸 生理变化 年龄：年龄：越小，呼吸越快 性别：女性稍快 运动：因说话、唱歌、哭等动作而改变 情绪：强烈的情绪变化使呼吸加快 血压：升高时，呼吸减慢减弱 环境：温度升高，呼吸加深加快，高原空气稀薄，氧分压降低，呼吸加深加快,二、异常呼吸,频率异常 呼吸增快：成人呼吸 24次/分 T每升高1，R增加34次/分 高热、缺氧病人、疼痛、甲亢等 呼吸缓慢：成人呼吸 12次/分 呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药中毒,二、异常呼吸,节律异常 潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快

13、加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅内压增高。 间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人,二、异常呼吸,深度异常 深度呼吸（库氏呼吸）：深而规则的大呼吸 -尿毒症 -糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样 -濒死病人 -呼吸肌麻痹 -某些肺与胸膜疾病,二、异常呼吸,声音异常 蝉鸣样呼吸：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，因声带附近有异物，使空气吸入发生困难所致 见于喉头水肿、痉挛、喉头异物

14、鼾声呼吸：表现为呼吸时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积 见于昏迷病人,二、异常呼吸,呼吸困难：患者主观感到空气不足，客观表现呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，造成频率、深度、节律异常 吸气性呼吸困难：吸气显著困难吸气时间延长 上呼吸道梗阻，出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷） 喉头水肿、气管、喉头异物 呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长 下呼吸道梗阻，气流呼出不畅所致 支气管哮喘病人、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难：吸气、呼气均费力，呼吸频率增加 广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能 重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等

15、,三、异常呼吸的护理,心理护理：稳定患者情绪，保持良好心态 提供舒适环境：调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜，有利于患者放松 根据病人的病情安置合适的体位 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 按医嘱给药，给予氧气吸入或人工呼吸机辅助呼吸 健康教育：戒烟戒酒，培养良好生活习惯，教会患者呼吸训练方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸,准备 病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。 时间 正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min 观察方法 部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸 呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min,四、呼吸测量,五、促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物 有效咳嗽 叩击:手背隆

16、起，从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打 体位引流 吸痰法,血压观察与护理,血压（blood pressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力 收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值 脉压：收缩压与舒张压之间的差值 平均动脉压舒张压+1/3脉压 血压单位：KPa 或 mmHg 1 KPa = 7.5 mmHg 1 mmHg = 0.133 KPa,一、正常血压及生理变化,血压的形成 足够的血液充盈 心脏射血、外周阻力,各种因素对血压的影响,正常血压：收缩压90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压3040mmHg 生理变化 年龄：随年龄

17、增长，血压增高 性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大 昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高 环境：寒冷环境，血压；高温环境，血压 体形：高大、肥胖者血压较高 体位：立位 坐位 卧位 身体不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢,正常值及其生理变化,异常血压评估,高血压（hypertension） 未服用抗高血压药物的情况下，成人收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg。 低血压（hypotension） 血压低于906050mmHg称为低血压。 常伴明显的血容量不足的表现：如脉搏细速、心悸、头晕等 脉压增大（40mmHg） 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等。 脉压减小（

18、30mmHg） 常见于心包积液、心力衰竭等。,异常血压的护理,心理护理：加强自我修养，避免精神紧张、情绪激动、烦躁、焦虑，保持心情舒畅。 测量时，护士要镇定，给予病人合理的解释 血压高的病人嘱病人卧床休息，遵医嘱给药 血压过低的病人，予以平卧位，并紧急处理 健康教育：选择易消化、低脂、低胆固醇饮食，养成良好的生活习惯是维持正常血压重要条件，坚持运动,三、血压的测量,血压计种类 水银血压计 无液血压计 电子血压计,血压的测量,体位：所测手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平位 坐位 平第四肋 卧位 平腋中线,测量前先休息5-10分钟，运动后须休息半小时，测量要在比较温暖的室内进行，如果有尿意，应先排

19、尿。 定期检测、较对血压计。 四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝23cm（或距腘窝35cm）。,测量血压注意事项,放气不可过快，以4mmHg/s为宜。舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即收缩压/变音/消失音数值。 尽可能使用水银血压计，如果使用无液面式血压计，应在测血压开始和结束后检查指针是否位于0位，并且每6个月对无液血压计校准一次 袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，宽度应覆盖上臂的40%。 用完后，将血压计右倾45，使汞全部回流

20、入槽后，关闭开关。,测量血压注意事项,意识分级及观察,意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。 特点：正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。,什么是意识障碍,意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可以出现意识障碍，表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,清醒,意识分级,1,嗜睡,2,意识模糊（朦胧）,3,昏睡,4,浅昏迷,5,深昏迷,6,意识分级,清醒：是指对外界刺激反应正常，各

21、种生理反射存在，能正确回答问题。 嗜睡：是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,意识分级,意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 朦胧： 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。,意识分级,昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答语含糊或答非所问

22、，停止刺激后即又进入熟睡状态。,意识分级,昏迷： 是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，是最严重的意识障碍。按程度可分为： 1、浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。 临床表现：瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射可存在，呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。,意识分级,深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。 临床表现：全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或

23、潴留。,昏迷程度分级,昏迷分为三度：轻度、中度、重度。 浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射存在，生命特征无明显变化。,昏迷程度分级,昏迷分为三度：轻度、中度、重度。 中度昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作少，对强烈的防御反射、角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。 深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和，吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强，各种反射消失，生命体征明显变化，如呼吸不规则，血压下降。,格拉斯哥昏

24、迷记分方法(GCS),在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，13-14分为轻度，12-9分为中度，8-3分为重度，低于8分者为昏迷，且预后极差，低于3分者为深昏迷或脑死亡，罕有生存。,格拉斯哥昏迷分级,神经外科几种特殊意识障碍,去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射 运动不能缄默症 由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。,神经外科几种特殊意识障碍,闭缩综合征 由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面