《社会医保待遇》PPT课件.ppt

1、基本医疗保险待遇,一、住院医疗待遇（定点医疗机构） （1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。 （2）统筹基金最高支付限额：为60000元。 （3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。 （4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18

2、万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。 统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。,二、门诊规定病种管理办法 门诊规定病种范围及报销比例 （1）恶性肿瘤； （12）结核病； （2）慢性肾功能不全（失代偿期）； （13）精神分裂症； （3）异体器官移植； （14）再生障碍性贫血； （4）急性脑血管病后遗症； （15）系统性红斑狼疮。 （5）伴严重并发症的糖尿病； （16）甲状腺功能亢进 （6）肝硬化（肝硬化失代偿期）； （17）强直性脊柱炎 （7）心肌梗塞型冠心病； （18）肺间质纤维化 （8）高血压病期； （19）帕金森氏病 （9）慢性支气管炎肺气肿； （20）慢性肺源性心脏病

3、（10）类风湿性关节炎； （21）血友病 （11）慢性心功能不全（心功能级）； （22）慢性丙性肝炎,门诊规定病种暂行定额标准：（1）肿瘤1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。统筹基金支付比例75%。（2）慢性肾功能不全（失代偿期）1、透析治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。（3）异体器官移植1、抗排异治疗。2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。术后01年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。术后13年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。术后3年以上，统筹基金支付比例7

4、5%，月统筹基金最高支付限额2800元。（4）急性脑血管病后遗症1、对症治疗。 2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（5）伴严重并发症的糖尿病1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元,（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）1、保肝降酶治疗。2、降低门脉压力，预防消化道出血。3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。（7）心肌梗塞型冠心病1、药物治疗。2、必要的检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。（

5、8）高血压病期1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。（9）慢性支气管炎肺气肿1、药物治疗。2、化验检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。 （10）类风湿性关节炎1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。 3、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。,（11）慢性心功能不全（心功能级）1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 （12） 结核病1、初治方案：612个月。 2、复治方案：12个月。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1

6、00元。（13）精神分裂症药物治疗和心理治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 （14）再生障碍性贫血药物治疗和必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。 （15）系统性红斑狼疮药物治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。,（16）甲状腺功能亢进 1、药物治疗。2、必要的检查。3、治疗期最长三年。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 （17）强直性脊柱炎 1、药物治疗。2、外治理疗。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 （18）肺间质纤维化 1、药物治疗。2、氧气吸入。3、必要的

7、检查。 统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。 （19）帕金森氏病 药物治疗。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。,（20）慢性肺源性心脏病 1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。 （21）血友病 1、凝血因子及血浆治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额1200元。 （22）慢性丙性肝炎 1、药物治疗：干扰素（限院内用）、利巴韦林。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2000元。,三、转诊、急诊、外地就医的相关规定,外地转诊的条件： 1、经三类定点医疗机

8、构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的； 2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的； 3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。 参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。 参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。 外地就医条件： 1、在外地居住一年以上的退休人员； 2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。,四、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定,基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。,五、下列情况发生的费用统筹基金不予支付,1、就（转）诊交通费