慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科PPT演示幻灯片

1、1,慢性肾功能不全患者合并肺炎的抗菌药物选择,L.CN.GM.12.2013.1328,2,慢性肾脏病分期（K/DOQI）,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施 1 肾损害 90 诊断和治疗 GFR正常或 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 2 肾损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢 3 GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR重度 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症， 进行肾脏替代治疗则,3,慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高,预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2),全因死亡率(

2、每100人/年),纳入人群数 25,803 11,569 7802 4408 1842,预计美国( )至少,Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305.,800万3级以上 慢性肾病患者,4,感染对慢性肾衰竭患者造成的危害,感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25),1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8

3、(3):149-153.,感染部位的分布？,5,肾功能不全患者常见下呼吸道感染,研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例高达50%1,对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析,何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.,目前国内尚无大规模临床病原学数据,6,7,社区与院内肺炎发病场所及时间的差异,1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.,2.王晶等.中国实用内科杂志. 2007

4、 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187,8,慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者，多合并其他基础疾病,患者年龄(岁),n=203,n=3097,P0.001,慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病,患者比例(%),、167/ 203,2278/ 3097,P0.001,Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需

5、要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗,住院标准？,9,临床常用评估患者病情的评分标准,1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016 3.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有

6、效的处理措施,10,社区获得性肺炎组合(集束化)治疗,病情严重程度评估非常重要: 选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用,.uk/,(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度 92，同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析,(2)获得并记录CURB65评分,(3)轻度CAP家庭口服抗生素治疗,(4)病情严重可给予静脉注射抗生素,至少4小时内完成,以下每项1分 意识障碍Confusion 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate (30次

7、/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 ),0-1(轻度),社区治疗,给予口服抗生素治疗,0-1(+合并症)或2(中度),入院,口服或静脉注射抗生素 (临床确诊),入院,3-5(重度),静脉 注射 抗生素,(5) 所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南,11,12,慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高,慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高,高危PIS评分的患者比例(%),、181/ 203,2042/ 3097,P0.001,死亡率(%),、32/ 203,290/ 3097,P0.001,Viasus

8、D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906,1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗,13,慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因,1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140. 2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160. 3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.,慢性肾衰竭患者以维持性透

9、析患者维多，易发生肺炎原因,慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素,慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化性受损，导致中性粒细胞功能受损 且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1,使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会 严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析患者肺炎的高危因素 透析不充分也是其危险因素之一2 慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加 患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3,14,慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现,慢性肾功能不全合并感染临

10、床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉 发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤 感染早期咳嗽、咳痰少见 中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显,李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43.,15,药物体内代谢,药物,血液,白蛋白结合,游离,肝脏代谢,肾脏排出,16,肾功能不全时如何选择、调整药物,病史、体检、肾功能评级,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,17,肾功能不全药物使用原则,18,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,肾功能不全患者，治疗呼吸道感染 抗菌药物的安全性 临床疗效 安全性：全面评

11、估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.,19,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减 剂量需适当调整 剂量需显著减少 肾功能损害者忌用,20,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 一部分青霉素类：苯唑西林、氯唑西林 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆

12、系统排泄,21,22,23,24,25,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等 氟喹诺酮类：氧氟沙星等,26,27,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类 万古霉素 多黏菌素类,28,肾功能不全时抗菌药物的选择,肾功能损害者忌用 四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反

13、应,29,30,肾功能受损无需调整剂量的抗细菌药物,阿奇霉素、红霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氯霉素、克林霉素、替加环素、多西环素、米诺环素、莫西沙星,31,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好,老年、肾功能损伤(包括接受 血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者，不需要调整用药剂量,肾功能障碍：包括肌酐清除率35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s) 中度肝功能损害：血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s),莫西沙星说明书,32,中华医学会指南CAP常见病原体,

14、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,老年人或有基础疾病患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体,病 原,需入院治疗、但不必收住ICU的患者,青壮年、无基础疾病患者,33,A组常见病原体+铜绿假单胞菌,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌,B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素,A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素,需入住ICU的重症患者,中华医学会指南CAP常见病原体,34,35,两指南中

15、CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,36,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅

16、，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160,37,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类 多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),2007年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐,Mandell LA et al.Clinical Inf

17、ectious Diseases.2007;44:S2772,38,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS 指南一致,39,莫西沙星广谱覆盖肺炎常见致病菌,+:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 42th edition.,40,我国肺炎链球

18、菌对二、三代头孢耐药逐渐上升,我国多年耐药监测显示：肺炎链球菌对第二、三代头孢菌素的耐药率呈上升趋势,耐药率(%),1.肖永红等.中华医院感染学杂志.2008;18(8):1051-1056. 2.肖永红等.中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383. 3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339. 4.郑波等.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5128-5132.,41,氟喹诺酮类药物对gyrA、parC突变菌株的活性,Li X et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002 ;46(2):522-4,对于

19、gyrA、parC突变菌株，左氧氟沙星MPC更高，这可能反映了在达到MPC值情况下左氧氟沙星杀灭突变菌株能力减弱,42,莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强,*穿透指数=组织浓度/血浆浓度,Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.,研究背景 从市场概述、化学结构、微生物学、耐药性、体外活性、药效和药代动力学、分布、清 除、药物间相互作用、特殊人群的药代动力学、剂量、临床有效性、应用新领域、上市后监测等方面对莫西沙星10年经验进行了详综述,43,与左氧氟沙星比较，莫西沙星更快速清除肺炎链球菌

20、,Lister 47: 8118,16小时内，左氧氟沙星与莫西沙星不同的细菌清除率,Log CFU/mL,Log CFU*/mL,时间(h),分离21例菌株 莫西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=2mg/L,时间(h),16小时内，莫西沙星快速清除致病菌，优于左氧氟沙星,左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星1.5-5h,分离25例菌株 莫西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=4mg/L,对照组,左氧氟沙星,莫西沙星,用体外药代动力学模型(IVPM)来模拟莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500 mg)，司帕沙星(200 mg)在人体血清的药代动力学，比较

21、其对肺炎链球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小时分布测定存活致病菌菌株数,对照组,左氧氟沙星,莫西沙星,*CFU：单位面积中的活菌数,44,肾功能不全患者选择抗菌药物的原则,由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物,CRF患者感染后较感染前的肾功能损害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需应用强心等辅助治疗药物，使用抗菌药物时需注意药物相互作用,王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 王伟铭 等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.,45,莫西沙星不经细胞色素P450酶代谢，