激素在眼科的应用-推荐课件

1、1,糖皮质激素,胡天圣 北京协和医院眼科,2,利剑双刃 既能杀敌 亦可伤己 - 莎士比亚-,3,糖皮质激素,生物合成与分泌 循环内皮质醇 调控 对代谢的影响,4,生物合成,合成部位：肾上腺皮质 束状带细胞 网状带细胞 激素：皮质醇 皮质酮,5,分 泌,皮质醇 (氢化可的松):成人分泌15-20mg/d): 90%: 与2 球蛋白结合: 无生物活性 10%: 皮质醇 + 清蛋白 皮质醇清蛋白复合物(贮槽) 游离皮质醇 生物效应 外源性糖皮质激素(药物) 血浆游离皮质醇: 35%,6,皮质醇调控,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA Axis) 负反馈效应,7,HPA :兴奋,应激 下丘脑 垂体前叶 肾

2、上腺皮质 CRH ACTH 皮质醇 CRH:促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素,8,HPA抑制: 负反馈效应,决定因素：血浆皮质醇水平 CRH 皮质醇 ACTH 皮质醇 生理性：自发性节律 清晨最高 逐渐下降 午夜最低,9,外源性糖皮质激素的抑制效应,抑制效应 上午: 轻 下午: 较重 午夜: 十分显著 地塞米松：0.5mg, 口服 检测次日8:00血浆皮质醇正常值:16g/dl(11.2-18.8) 服药时间 血浆皮质醇(g/dl) 抑制率(%) 8:00 11.2 24 16:00 5.6 65 24:00 0.9 94,10,HPA抑制后恢复,恢复顺序 下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质 C

3、RH ACTH 皮质醇 恢复时间 5 9 月 甚至长达数年 应用ACTH不能缩短恢复时间,11,糖皮质激素与代谢,蛋白及脂肪 合成 降解 碳水化合物 糖元异生 (肝脏) 撷抗胰岛素葡萄糖利用血糖 钠潴留：皮质醇 强地松 地塞米松 代谢紊乱: 周身并发症病理生理基础,12,糖皮质激素的生物效应: 作用机理,GCC(细胞外) GCC(胞浆内) + R(胞浆内) GCC-R 合成特异蛋白 mRNA DNA GCC-R(细胞核内) 生物效应,转录,翻译,13,糖皮质激素的抗炎效应,白细胞循环内动态变化 炎性细胞功能改变 可溶性介质修饰,14,循环内白细胞动态变化:数量,中性粒细胞 从骨髓释放加速 循环

4、内中性粒细胞半衰期延长 抑制中性粒细胞移行至循环外 中性粒细胞为正常反应 不必加用抗生素 减少 嗜伊红白细胞 嗜碱白细胞 单核细胞 淋巴细胞：聚集于骨髓及脾脏,15,循环内白细胞动态变化: 数量变化特点,时间 4 6小时最显著 24小时恢复正常 效应 抑制白细胞移行循环外 炎性细胞浸润 (中性粒细胞, 淋巴细胞CD4+),16,白细胞功能改变(1),中性粒细胞 大剂量 抑制溶酶体蛋白水解酶释放 组织损伤 单核细胞: 表面受体表达 嗜伊红白细胞：趋化效应,17,白细胞功能改变(2),淋巴细胞 T淋巴细胞 皮肤延缓超敏感性 其他淋巴细胞: 激活 增殖 分化 B淋巴细胞 抑制激活及增殖 免疫球蛋白,

5、18,可溶性介质修饰, 抑制炎性介质产生 前列腺素 组织氨 白三烯 抑制炎性细胞因子产生 IL-1 IL-2 干扰素- 肿瘤坏死因子- 补体：影响小,19,糖皮质激素抗炎主要机理,抑制白细胞移行循环外 抑制白细胞聚集炎症组织 （减少组织炎性细胞浸润）,20,药用糖皮质激素比较,品 种 等效剂量(mg) 钠潴留 HPA抑制(h) 氢化可地松 20 + + 6 12 强地松 5 + 12 36 地塞米松 0.75 48 72 强地松(无生物活性) 强地松龙(生物活性),肝 脏,肝功能不正常：应直接服强地松龙,21,糖皮质激素选择,强地松优于地塞米松 地塞米松: 对HPA抑制长达48 72小时 地塞

6、米松对代谢影响大 易发生并发症,22,给药方式,尽量不用静脉点滴 顿服优于分次口服 顿服：与内生皮质醇同步衰减 对HPA抑小 分次口服：对HPA抑制大 Myles:强地松治疗18例病人*正常值: 17g/dl 服药方式 效疗 血浆皮质醇*(g/dl) 抑制率(%) 单次口服 相似 11.6 6.4 32 分次口服 相似 3.0 4.8 82,23,隔日口服,隔日口服有效 巩固疗效 对HPA几无抑制 Akerman: 强地松, 70mg, qod, 7 个月 血浆皮质醇 (g/dl) 对照 16.6 2.0 病人 15.1 1.4 (New Eng J Med 1968; 278: 405),2

7、4,并发症: 周身,发生率 静脉点滴 口服 QD QOD 医源性柯兴综合征表现 满月脸 牛臀肩 高血压 糖尿病：糖皮质激素血糖 .,25,并发症: 周身(续),消化道溃疡 糖皮质激素胃酸消化道溃疡 抗酸药 股骨颈坏死,26,眼部并发症,后囊下白内障 与发生率相关因素 剂量 时间 强的松治疗类风湿性关节炎(1-4年) 剂量(mg)发生率(%) 15 80,27,眼部并发症 (续),激素性青光眼 高危人群 糖尿病 高度近视 相关因素 局部激素 周身激素 激素品种 地塞米松强的松龙FML(艾氟龙）,28,特别注意精神行为,激素效应 欣快感 激动 失眠 可诱发精神病 应注意精神病家族史 大剂量糖皮质激

8、素:应服镇静剂,29,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,适应证：内因性葡萄膜炎 全葡萄膜炎 后葡萄膜炎 方案 Schaegel 治疗方案(1982) 品种: 强的松 首次剂量: 100 -200 mg/日: 短期 减量: 隔日一次: 维持 根据病情决定 大剂量方案 一般剂量方案 调整方案,30,大剂量激素方案,适应证 后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 严重及病程长(如VKH) 未经糖皮质激素治疗 急性视神经炎 禁忌证 儿童 孕妇 老年人 精神病病人,31,大剂量激素方案注意事项,注意事项 检测尿糖 感染病灶: 结核 消化道溃疡 精神病家族史 大剂量激素： 应服镇静剂：如硝基安定,5mg, tid,32,大剂量激

9、素方案: 剂量,给药原则 每日顿服(QD) 隔日顿服(QOD) 剂量大 减量快 减量幅度大 剂量小 减量慢 减量幅度小,33,例1强的松, 治疗VKH,剂量:2mg/kg/d QD 3天 (每3日减量) 100mg 80mg 60mg 50mg 40mg QOD 5次 (每10日减量) 减10mg: 70 60 50 40 减 5mg : 35 30 25 20 减2.5mg 17.51512.5107.552.5,34,结果: 满意,协和眼科: VKH 51例 炎症缓解 视力提高 视 力 (%) 0.1 0.2 0.4 0.5 0.8 前 54.4 27.9 17.7 0 后 15.5 5.

10、9 94.1 79.9 肾上腺皮质功能正常前 UFC (g /24h): n =11 MSD: 28.67.6 (范围: 21.6-51.0),治 疗,35,UFC:大剂量激素方案,治疗前vs.治疗后,36,例2 :急性视神经炎,剂量：2.5 3.0mg/kg/d, 最大剂量：200mg/d 剂量范围(mg) 服药方式 服药次数 减药幅度(mg) 200-120 QD 3 40 120-60 QD 3 20 60-40 QD 3 10 70-40 QOD 2 10 40-20 QOD 2 5 20-2.5 QOD 2 2.5 结果：(n=30) 治疗前视力：0.1: 82.4% 治疗后视力:

11、0.8: 100% 1.0: 90.3%,37,一般剂量方案,适应证：轻度或中度炎症 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 剂量: 0.5 - 1mg/kg/d,38,激素调整方案,补救性措施 适应证 曾经较长时间糖皮质激素治疗 目的 促进炎症缓解 促进HPA功能恢服,39,病人应用糖皮质激素历史,地塞米松静脉点滴 炎症缓解 口服 炎症复发 地塞米松再次静脉点滴,减量过快,停药过早,或,40,病人现状,炎症基本稳定 糖皮质激素减量 复发 多次反复上述治疗 HPA抑制 周身及眼部并发症,41,措 施,更换激素品种 地塞米松 强的松 调整剂量及方式 多次口服总剂量 单次剂量7天 加倍剂量,QOD 14天 如炎症稳定缓解 继续QOD,减量,42,例地塞米松 0.75mg, tid,地塞米松,0.75mg,tid 强的松15mg,qd7天 强的松，30mg, qod14天 如炎症稳定缓解,提示：此方案有效 继续qod,减量幅度小,服7-10次后减量,:,43,例协和眼科VKH 85例,炎症缓解 视力提高 0.5: 58.5% 0